院内获得性肺炎机械通气患者撤机影响因素分析

杨绮虹

有创机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，为救治呼吸衰竭的原发疾病争取了有利时机，但有部分患者发生呼吸机撤离困难，不仅显著延长了滞留重症监护病房的时间，机械通气并发症的发生率也明显增加。笔者回顾性分析了近年来医院收治的127例行有创机械通气的院内获得性肺炎患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年6月院内收治获得性肺炎合并呼吸衰竭住院患者127例，其中男78例，女49例，年龄66～94岁。其中经口气管插管121例(95.3%)，气管切开6例(4.7%)。均符合院内获得性肺炎诊断标准[1]，发生急性呼吸衰竭且需行有创机械通气。排除标准：上机后24h内死亡；患者家属放弃有创机械通气。

1.2 方法 将患者分为简单撤机组(有创机械通气时间＜72h，进行1次自主呼吸试验撤机成功，93例)和困难撤机组(有创机械通气时间≥72h，且撤机试验失败≥3次，34例)，对两组患者基本状况、APACHEⅡ评分、氧合指数、肺部感染致病菌、合并症等资料进行分析。

1.2.1 撤机方法 撤机时间均选择每日8∶30，撤机前24h内停止应用镇静药，且无发热，电解质紊乱均已纠正。随机使用压力支持通气(PSV)+呼气末正压 (PEEP)模式，每次撤机试验时间均为2h，每日只进行1次撤机试验，记录患者在撤机试验开始时及试验开始后15、30、60、90、120min时的心率、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度。

1.2.2 撤机成功标准 在上述2h撤机试验过程中，患者神志清楚，主观上无不适，无呼吸窘迫，血流动力学稳定，撤机试验完成后动脉血气分析检查无酸中毒加重和低氧血症发生。撤机失败标准：撤机试验过程中出现任何一项下述情况：①呼吸窘迫；②心率增快；③出现高血压；④出现意识改变或精神症状改变；⑤在吸氧浓度35%的情况下，脉搏血氧饱和度<90%；⑥与撤机开始时动脉血气结果比较，动脉血二氧化碳分压增加≥10mmHg；⑦撤机48h内呼吸衰竭加重再次上机[2]。

1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础状况比较 困难撤机组患者的平均年龄为(82.6±9.8)岁，APACHEⅡ评分平均值为(31.2±2.9)分。简单撤机组患者的平均年龄(76.4±9.8)岁，APACHEⅡ评分平均值(26.2±2.9)分，差异有统计学意义(t=2.91、8.60，P＜0.01);困难撤机组氧合指数平均为(117.5±19.8)，低于简单撤机组的(132.5±18.7)，差异有统计学意义(t=3.94，P＜0.01);困难撤机组人血前白蛋白平均值(84.2±9.8)mg/L，血清转铁蛋白平均值(1024.6±33.4)mg/L，均分别低于简单撤机组的(98.4±10.4)mg/L和(1110.3±35.7)mg/L，差异具有统计学意义(t分别为6.92、12.18，P＜ 0.01)。

2.2 两组患者肺部感染致病菌情况 困难撤机组中金黄色葡萄球菌感染6例(17.6%)，鲍曼不动杆菌感染9例(26.5%)，铜绿假单胞菌感染14例(41.2%)，感染例数均分别高于简单撤机组的1例(1.1%)、2例(2.2%)和3例(3.2%)，差异有统计学意义(χ2值分别为10.14、15.67和27.74，P＜0.01)。简单撤机组中肺炎克雷伯杆菌感染31例(33.3%)，大肠埃希菌感染27例(29.0%)，感染例数均分别高于困难撤机组的2例(5.9%)和3例(8.8%)，差异有统计学意义(χ2值分别为9.76、5.64，P＜0.05)。

2.3 两组患者合并症情况比较 两组均未见焦虑症及抑郁症病例。简单撤机组中无严重心功能不全、晚期癌症、中等量以上胸腔积液病例，亦无心肺复苏史，仅慢性阻塞性肺疾病3例(3.2%)发病；困难撤机组中慢性阻塞性肺疾病患者发病11例(32.3%)，胸腔积液6例(17.6%)，组间比较差异有统计学意义(χ2=18.67、13.53，P＜0.01)。

3 讨论

呼吸机的撤离是指有创机械通气过程中，当引起患者发生呼吸衰竭的原发疾病好转后，逐渐减少呼吸机的支持时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至完全脱离机械辅助通气的过程[3]。有研究[4]显示，有创机械通气患者中，困难撤机发生率20%～30%。在本研究中，共有34例出现困难撤机，发生率27%，与上述研究结果相似。

机械通气过早撤机可能导致再插管率增加和病死率增加，延迟撤机则增加医疗费用和机械通气并发症[2]。本研究对象多为老年患者，困难撤机组患者平均年龄大于简单撤机组，差异具有统计学意义，提示高龄患者撤机困难的风险增加，可能原因为老年患者器官功能减退，基础疾病较多。有研究[5]显示，高龄是困难撤机独立的危险因素。本研究显示，困难撤机组患者APACHEⅡ评分值显著高于简单撤机组，提示随病情加重，困难撤机风险增加。

有创机械通气患者常存在高分解代谢状态，且多不能正常进食，因此易出现营养不良。本研究显示，困难撤机组患者的人血前白蛋白及转铁蛋白水平均显著低于简单撤机组。Fujii等[6]研究显示，对于老年重症肺炎患者而言，血清白蛋白浓度低于30g/L是困难撤机的危险因素。

本研究显示，简单撤机组患者以肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌感染为主，困难撤机组患者金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染率明显高于简单撤机组，且多为多重耐药菌，肺部感染难以有效控制，成为撤机困难的重要原因之一。

本研究发现，困难撤机组常存在较严重的合并症，其中严重心功能不全、晚期癌症、心肺复苏术后、慢性阻塞性肺疾病、中等量以上胸腔积液均显著高于简单撤机组。心功能不全导致心输出量下降、氧输送下降，从而减少呼吸肌的供血量和供氧量，导致呼吸肌做功能力下降。左心功能不全还可引起肺水肿，导致肺顺应性下降、气道阻力增加，最终导致撤机困难[7]。晚期癌症患者由于疾病慢性消耗，多处于恶病质状态，存在重度营养不良，导致困难撤机。

本研究中共有6例因出现胸腔积液导致撤机困难，引流胸腔积液后最终撤机成功。Kupfer等[8]研究显示，引流胸腔积液可以明显缩短患者的机械通气时间，使患者更快地撤离呼吸机。有报道[9]，部分患者行有创机械通气后对自身呼吸能力信心不足，对撤机产生焦虑或恐惧情绪，导致撤机困难。在本研究中未见心理因素导致撤机困难，相反，所有患者均表现出强烈的尽快脱离呼吸机的要求，甚至出现意外拔管现象。

[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-203.

[2]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19(2):65-72.

[3]李善群，朱蕾.机械通气的撤离技术[M]//朱蕾，钮善福.机械通气.2版.上海:上海科学技术出版社，2007:216-232.

[4]Leo F，Bellini R，Conti B，et al.Superior vena cava resection in thoracic malignancies:does prosthetic replacement pose a higher risk?[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(4):764-769.

[5]禡红原，李小玉.172例长期机械通气患者脱机成功原因分析[J].华西医学，2009，24(8):2023-2024.

[6]Fujii M，Iwakami SI，Takaqi H，et al.Factors influencing weaning from mechanical ventalition in elderly patients with severe pneumonia[J].Geriatr Gerontol Int，2012，12(2):277-283.

[7]刘颖，王迪芬，刘媛怡，等.影响长期机械通气患者撤机的主要因素分析[J].贵阳医学院学报，2008，33(5):505-508.

[8]Kupfer Y，Seneviratne C，Ehanla K，et al.Chest tube drainge of transudative pleural effusion hastens liberation from mechanical ventilation[J].Chest，2011，139(3):519-523.

[9]孙裕强，刘伟，刘志.呼吸机困难撤机23例治疗分析[J].中华危重症医学杂志(电子版)，2008，1(2):111-114.