经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉112例效果观察

郑文雄

慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科比较常见的疾病之一，具有病程长、易反复、难以根治等特点，严重影响患者正常的工作和生活。鼻内镜外科技术用于治疗鼻窦炎、鼻息肉等疾病，取得较好的临床疗效。2008-2010年，我院诊治的112例慢性鼻窦炎鼻息肉患者，予以鼻内镜手术治疗后取得良好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-2010年我院收治慢性鼻窦炎鼻息肉患者112例，其中男60例，女52例，平均(48.3±3.4)岁；病程1～36年；临床分型为Ⅰ型50例(44.6%)，Ⅱ型42例(37.5%)，Ⅲ型20例(17.9%);伴鼻中隔偏曲35例(31.2%)，下鼻甲肥大22例(19.6%)，中鼻甲肥大20例(17.9%);合并高血压病12例(10.7%)，冠心病8例(7.1%)，糖尿病6例(5.4%)，慢性支气管炎4例(3.6%);既往有鼻窦炎、鼻息肉手术史16例(14.3%)，其中行鼻镜鼻息肉摘除术和鼻窦开放术9例，柯-陆术7例。根据临床症状和体征，并结合相应辅助检查结果，均确诊为慢性鼻窦炎鼻息肉，经过系统药物保守治疗后，临床疗效不够理想。

1.2 手术方法

1.2.1 术前 入院后，进行血常规、尿常规、血糖，以及心、肺、肝、肾功能检查，针对各项症状给予对症处理，并在术前控制血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤8mmol/L。术前1～2周给予抗生素，术前3～7d每天给予泼尼松20～30mg(合并高血压、糖尿病者除外)，于术前1h肌注0.1g苯巴比妥和1000U巴曲酶。

1.2.2 术中 Ⅲ型及既往有鼻窦炎、鼻息肉手术史患者共30例采用全身麻醉，其余82例通过l%利多卡因进行局部浸润麻醉，以及强化麻醉(盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg)。应用肾上腺素，待鼻腔黏膜充分收缩后，应用Stryke鼻内镜监视系统及电动吸引器，采用Messerkling术式，进行手术治疗。根据鼻窦CT扫描及病变情况决定手术范围，以尽量避免损伤正常黏膜和适当保留筛窦骨隔为原则，首先将鼻息肉和钩突进行清除，随后对于Ⅰ型患者，予前组鼻窦开放；Ⅱ型患者，予前后组筛窦、额窦开放，同时扩大上颌窦口；Ⅲ型患者，予全组鼻窦开放。对于伴有鼻中隔偏曲的患者，予鼻中隔矫正；伴有中鼻甲肥大的患者，予中鼻甲成形术；伴有下鼻甲肥大的患者，予部分切除术。

1.2.3 术后 使用吸收性明胶海绵、凡士林纱布，通过填塞方式进行术腔止血24～48h后，将其取出。术后应用头孢类抗生素，静脉滴注5～7d，对于鼻腔或鼻窦黏膜有明显水肿或者息肉样变的患者，予地塞米松或泼尼松，静脉或者口服1周。1%麻黄碱滴鼻，每日3次，连用2周。使用0.2%甲硝唑液冲洗鼻腔，每日1次，连用1周。使用布地奈德气雾剂，进行喷鼻，连用至少6个月。住院期间，在鼻内镜下隔日清理一次鼻腔内血痂及分泌物。患者出院后，于术后第1个月，每周进行1次复查；术后第2～3个月，每2周1次复查；术后第4～6个月，每月1次复查。复查时，对鼻内创面恢复情况进行详细观察。同时在鼻内镜下进行换药及鼻腔清除等操作，直至术腔达到完全上皮化。

1.3 疗效评价 根据1997年中华医学会耳鼻咽喉科分会鼻内镜手术疗效评定标准[1]，对其临床疗效进行评估。痊愈:临床症状消失，内镜检查结果显示窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无出现脓性分泌物；好转：临床症状明显改善，内镜检查结果显示窦腔黏膜呈现区域性水肿、肥厚或者肉芽形成，出现少量脓性分泌物；无效：临床症状未改善，甚至加重，内镜检查结果显示窦口狭窄或者闭锁，息肉形成，术腔粘连，出现较多脓性分泌物。总有效率=痊愈率+好转率。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 112例中痊愈66例(58.9%)，好转30例(26.8%)，无效16例(14.3%)；总有效率为85.7%。Ⅰ型50例中，治愈36例(72.0%)，好转12例(24.0%)，无效2例(4.0%)；总有效率96.0%。Ⅱ型42例中，治愈22例(52.4%)，好转12例(28.6%)，无效8例(19.0%)；总有效率81.0%。Ⅲ型20例中，治愈8例(40.0%)，好转6例(30.0%)，无效6例(30.0%)；总有效率70.0%。总体上，Ⅰ型治疗总有效率最高，其次是Ⅱ型，Ⅲ型最低，不同分型手术疗效差异有统计学意义(χ2=9.13，P＜0.01)。

2.2 术后并发症 术后发生并发症6例(5.4%)，未出现神经损伤、大出血等严重并发症。其中术后2例出现眶周淤血，予抗感染治疗后淤血消退；2例鼻腔粘连，局部麻醉状态下适度松解粘连处，并使用吸收性明胶海绵，进行创面分隔后治愈；2例鼻腔少量出血，在鼻内镜下微波烧灼止血。

3 讨论

慢性鼻窦炎鼻息肉病因复杂，主要是由于鼻腔内息肉堵塞鼻窦开口，使鼻窦内分泌物无法正常引流而致。除此之外，窦口鼻道复合体病变或解剖变异也是导致鼻窦病变的常见原因[2]。有报道称，慢性鼻窦炎伴有鼻腔解剖变异高达80%[3]。本组资料112例中20例伴中鼻甲肥大，22例伴下鼻甲肥大，35例伴鼻中隔偏曲，其总比例为68.8%。以往临床多采用鼻窦开放手术，重点在于清理鼻窦黏膜，由于术中视野不清，易造成过多刮除黏膜或其他损伤，致使术后恢复慢，鼻功能会受影响，且常出现鼻窦解剖的重塑而不得不再次手术[4]。鼻内镜手术是利用内镜的高分辨、可变换视角等特点进行手术治疗，将窦口鼻道复合体病变清除、开放阻塞的窦口，使鼻窦的通气和引流功能得到恢复，使病变黏膜逐渐恢复正常。与传统的鼻窦手术相比，经鼻内镜手术是微创手术，不仅能够准确、彻底地清除病灶，还能最大限度地保留鼻腔鼻窦的正常黏膜和结构。同时，对鼻腔的解剖变异进行同期处理，有效降低复发率[5]。

112例治疗总有效率为85.7%，而并发症发生率仅为5.4%，表明该治疗方法临床疗效良好，并且安全性较高。但值得注意的是，鼻内镜手术也有其局限性，如术野相对较窄，暴露也就相对较差，对术者技术要求较高。现将一些体会简述如下:①随着病变程度的加重，手术疗效逐渐下降，Ⅱ型3期和Ⅲ型分期的疗效相对较差，可能与其病程较长，以及病变范围相对较大，黏膜出现不可逆性改变等因素有关[6]。本组治疗无效的16例中，钩突残留2例，额隐窝阻塞2例，上颌窦窦口阻塞2例，这充分表明完整切除的重要性。②术中对筛窦、上颌窦进行开放时，要最大限度地保留筛房或者上颌窦内的正常黏膜组织，从而缩短鼻窦功能的恢复时间。中鼻甲病变是术后术腔粘连，以及复发的主要原因[7]，故术中要尽可能地保留中鼻甲，确保中鼻甲基板下缘及中鼻甲附着部的完整，避免中鼻甲漂移或切除过多，导致筛窦失去应有的保护作用。但对于中鼻甲肥大影响引流的患者，应将中鼻甲的外侧部切除，而对其内侧部进行保留。本组4例中鼻甲肥大患者未进行处理，其术后鼻塞症状未达到理想的改善而导致复发。③鼻内镜手术术中仅清除部分筛区及开放窦口，手术范围较小，术后易引起粘连或囊泡生长，影响手术效果，故术后须按时复查至术腔上皮化[8]。术后术腔黏膜上皮化一般为10～14周，时间较长，术后术腔冲洗、清理及定期随访换药至关重要。术后随访时，应在鼻内镜下将分泌物及时清理，清除囊泡、息肉及肉芽组织，恢复正常的通气和引流。本研究中，4例患者由于随访不及时，未及时进行处理等，从而导致复发。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134.

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[5]胡仕勇，慎明哲.鼻内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉70例效果观察[J].吉林医学，2010，31(18):2896.

[6]符牧，李春林.鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉疗效及影响因素分析[J].山东医药，2010，50(24):100-101.

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