局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤的初步报告

常小峰， 连惠波， 汪 维， 燕 翔， 张古田， 郭宏骞

目前肾肿瘤的治疗方法较多，包括手术切除和能量消融等。冷冻消融是较为成熟的肿瘤微创治疗方法，手术途径有开放、腹腔镜下和经皮3种。对于高危、病灶不能切除的肾肿瘤患者，可选择局麻下经皮冷冻消融治疗。2010年12月至2011年7月，我院应用超声引导局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤6例，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6例。男4例，女2例。中位年龄69(61～77)岁，均伴有严重心血管疾病，不宜手术切除。共6个肿瘤。左肾3例、右肾3例；位于肾上极1个，中极3个，下极2个。肿瘤直径平均2.9(1.4～4.8)cm。患者均经CT或MRI检查证实肿瘤位于肾周边、外向性生长、远离集合系统，高度怀疑为恶性且无远处转移证据。术前均未行化疗、肾动脉栓塞等治疗。术中常规行穿刺病理检查。

1.2 手术方法 采用以色列Cryo-HITTM低温冷冻手术系统。术前30 min常规静脉滴注COX-2抑制剂，1%利多卡因行局部浸润麻醉，术中予咪达唑仑和芬太尼静脉维持。行超声探查，明确肿瘤位置并确定穿刺点。采用22 G穿刺活检针在超声引导下对肿瘤行穿刺活检1～3针，送病理检查。测试探针后，超声引导下将1～3根直径1．47 mm的IceSeed冷冻探针(氩氦刀)分别经皮缓慢穿刺入肿瘤深部边缘。接通高压氩气，使探针远端急速膨胀，迅速形成冰球，10～15 min后接通高压氦气升温至30 ℃左右，维持1～2 min。当肿瘤完全复温后开始第2次冷冻-复温过程，完成后拔出探针。术后局部纱布加压包扎。根据患者对疼痛的敏感程度决定术后是否加用COX-2抑制剂镇痛。

1.3 疗效评估 术后第1、3和6个月复查MRI，如提示消融不完全或局部复发，则行超声引导下经皮穿刺活组织检查。

2 结果

手术过程均顺利。采用1针穿刺1例，肿瘤直径为1.4 cm；2针穿刺2例，肿瘤平均直径2.9 cm；3针穿刺3例，肿瘤平均直径3.4 cm。平均手术时间(68±21)min。患者术后第1天即下床活动，进食，2天后恢复正常生活。无出血、皮肤冻伤、肾周血肿、肉眼血尿和漏尿等并发症。术后出现穿刺区域皮肤疼痛2例，对症处理后缓解。穿刺病理检查，6个肿瘤中，透明细胞癌4个，乳头状肾细胞癌1个，血管平滑肌脂肪瘤1个。术后平均随访10(6～13)个月。术后第1、3和6个月复查MRI，肾肿瘤冷冻区域呈梗死、无信号增强、逐渐消散等演变过程；冷冻区平均直径分别为2.7、2.2和1.7 cm，分别缩小7%、24%和41%。6例在随访期内均未发现局部复发或通道种植或远处转移。

3 讨论

近年来肾脏肿瘤的治疗趋向于选用创伤小、并发症少、疗效好的微创治疗方法，冷冻消融技术在临床应用中显示了良好疗效[1]。Atwell等[2]对115 例平均直径为3.3 cm的肾肿瘤患者行经皮冷冻消融，87%的患者于术后第1天出院，3个月随访，112例患者获得技术性成功，3 例肿瘤残留，在更长时间(平均13.3 个月)的随访中，80 例无局部复发或进展，证实经皮肾肿瘤冷冻消融是安全有效的。Guazzoni等[3]发表了其对临床分期T1a肾脏肿瘤行腹腔镜冷冻消融治疗的8年随访结果，该研究中共纳入123例患者(131个病灶)，肿瘤平均大小为2.14(0.5～4.0)cm。穿刺病理证实为透明细胞癌的占56.1%，平均随访时间61.3个月。随访时间长于5年的患者，影像学检查未见复发，肿瘤特异性生存率为100%，总生存率为93.2%。本组6例患者术后平均随访10个月，术后第1、3和6个月复查MRI，均未发现局部复发或远处转移。

冷冻治疗的机制是利用低温冷冻组织细胞，使细胞及其内容物产生物理、化学的变化，最后导致细胞坏死或凋亡。肾肿瘤冷冻消融术可以在开放、腹腔镜和经皮穿刺下进行。只要能够精确定位并安全穿刺，3种途径都可以得到相同的效果。三种途径的选择应根据肿瘤部位以及操作者技术熟练程度综合考虑。伴有严重合并症(如慢性心衰、周围血管疾病、严重慢性阻塞性肺疾病、正在抗凝治疗等)的肾肿瘤患者具有较高的手术风险，因而不能在全麻下进行冷冻手术治疗。冷冻本身具有镇痛的作用，与热消融方法(如射频消融术、激光消融术)相比，疼痛程度明显减低，使得冷冻消融可在保持意识清醒状况下，在镇静剂的作用下进行[4]。我们[5]在应用后腹腔镜辅助下冷冻消融治疗肾肿瘤的基础上，尝试在超声引导局麻下经皮冷冻治疗伴有严重心血管疾病而不能手术切除的肾肿瘤患者获得满意近期效果。在术前30 min常规静脉滴注COX-2抑制剂，1%利多卡因局部浸润麻醉，术中予咪达唑仑和芬太尼静脉维持。冷冻时在超声探头监视下，根据肿瘤大小以及冰球覆盖范围，选择放置冷冻探针数量。要求完全看到冰球覆盖肿瘤并超过肿瘤边缘约0.5～1 cm。

肾肿瘤冷冻消融治疗的主要并发症有[6]：(1)术后出血；(2)漏尿；(3)邻近脏器损伤。治疗后其他较常见的轻微并发症有：肉眼或镜下血尿、血凝块形成，自限性肾周血肿，皮肤冻伤，局部皮肤疼痛等。本组为避免发生出血、漏尿和邻近脏器损伤等较严重并发症采取了以下措施：(1)采用超薄探针，有效减少针道出血；(2)采用超声监测探针插入深度控制作用时间，减少漏尿的发生；(3)选择位于肾周边、外向性生长的肿瘤，可有效减少集合系统损伤机会。

影像学检查是冷冻治疗后随访和判断疗效的主要手段。与超声和CT相比，MRI检查能清晰显示病灶演变的过程，且无辐射。T1加权像上冷冻区病灶均呈等强度信号，T2加权像上呈低强度信号。Remer等[7]用MRI随访了腹腔镜下肾肿瘤冷冻术后的变化，术后第1、3、6和12个月冷冻区平均分别缩减61.5%、78.7%、83.5%和94.2%。本组6例术后MRI随访，术后第1、3和6个月冷冻区分别缩小7%、24%和41%。与文献报道的缩小比例相差较大，分析原因为，本组采用的肿瘤大小为初始冷冻区大小，实际上初始冷冻区较肿瘤面积大，因而缩小比例数据偏小。

综上，在超声引导局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤适用于伴有严重合并症而不能耐受手术的高危患者，是一种操作简单的微创治疗手段，患者耐受性好，并发症发生率低，近期疗效良好。本组病例数较少，随访时间短，尚需长期的临床随访进一步评定其疗效。

[1] Volpe A, Cadeddu JA, Cestari A, et al. Contemporary management of small renal masses[J]. Eur Urol, 2011,60(3):501-515.

[2] Atwell TD, Farrell MA, Leibovich BC, et al. Percutaneous renal cryoablation: experience treating 115 tumors[J]. J Urol, 2008,179(6):2136-2140.

[3] Guazzoni G, Cestari A, Buffi N, et al. Oncologic results of laparoscopic renal cryoablation for clinical T1a tumors: 8 years of experience in a single institution[J]. Urology, 2010,76(3):624-629.

[4] Allaf ME, Varkarakis IM, Bhayani SB, et al. Pain control requirements for percutaneous ablation of renal tumors: cryoablation versus radiofrequency ablation-initial observations[J]. Radiology, 2005,237(1):366-370.

[5] 连惠波, 郭宏骞, 甘卫东, 等. 后腹腔镜下冷冻消融治疗小肾肿瘤的初步报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010,31(6):369-372.

[6] Laguna MP, Beemster P, Kumar V, et al. Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathin probes: a European multicentre experience[J]. Eur Urol, 2009,56(2):355-361.

[7] Remer EM, Weinberg EJ, Oto A, et al. MR imaging of the kidneys after laparoscopic cryoablation[J]. AJR Am J Roentgenol, 2000,174(3):635-640.