80岁以上高龄腹部肿瘤患者的围手术期处理

庄 彪， 王银平， 蔡 雷， 崔 鹏

随着国内人民生活和保健水平的明显改善与提高，人均寿命的延长，中国已步入老龄社会，老年肿瘤患者也随之增多，但高龄患者脏器功能发生退行性变，生理储备机能下降，大都有多种合并症，使高龄患者的手术风险大大增加。然而，随着外科水平的不断提高和新药的不断研发并应用于临床，手术安全性较前有了一定的提高[1-2]。本文对我院2004年1月至2009年12月收治的经手术治疗的41例80岁以上高龄腹部肿瘤患者的临床资料进行回顾总结，探讨超高龄腹部肿瘤患者手术安全性及围手术期处理。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组41例，其中男19例，女22例；年龄80～91岁，平均82.85岁。其中胆囊癌4例，胃癌15例，结直肠癌18例，胰腺癌4例。择期手术34例，急诊手术7例。住院总天数12～76天，平均28.78天，术后住院总天数7～41天，平均20.03天。

1.2 合并症情况 术前合并症发生率为82.9%(34/41)。1种合并症为26.83%(11/41) ，2种合并症为29.27%(12/41)，3种以上合并症为26.83%(11/41)。其中心血管系统疾病26例(63. 41%)，呼吸系统疾病9例(21.95%)，泌尿系统疾病3例(7.31%)，肝功能异常5例(12.20%)，糖尿病4例(9.76%)，贫血11例(26.83%)，脑梗死1例(2.44%)，水电解质紊乱8例(19.51%)，急性胆源性胰腺炎1例(2.44%)。

1.3 临床表现 全组41例患者中有疼痛表现23例(56.10%)，有梗阻症状19例(46.34%)，有出血表现16例(39.02%)，体重减轻13例(31.71%)，体检可及肿块7例(17.07%)，消化道穿孔2例(4.88%)。

1.4 手术情况 41例患者均采用全身麻醉。其中急诊手术7例，择期手术34例。各类根治性手术25例(60.98%)；肿瘤姑息性切除手术9例(21.95%)；肿瘤无法切除仅行短路手术7例(17.07%)，其中4例为胰腺癌致梗阻性黄疸考虑如行根治性手术患者无法耐受而仅行胆肠吻合，另3例为TNM Ⅳ期无法切除而仅行短路手术。术后10例(24.39%)进入ICU病房监护。所有患者术中出血量20～2 400(385.61±71.35)mL；手术时间55～440(156.05±12.63)min。短路手术、肿瘤姑息性切除手术和根治性手术的手术时间和出血量分别为(93.57±21.12)min、(71.43±23.45)mL，(115.00±12.50)min、(223.33±79.30)mL，(188.32±16.49)min、(532.00±103.36)mL。

1.5 术后结果及并发症 全组41例中38例(92.68%) 术后顺利出院，死亡3例(7.32%)。术后有39例发生各种并发症109例次(95.12%)；仅出现一种并发症者7例(17.07%)，出现2种并发症者10例(24.39%)，同时出现3种及3种以上并发症者22例(53.66%)；其中呼吸道并发症27例(65.85%)，切口感染和切口裂开11例(26.83%) ，泌尿系并发症3例(7.32%) ，心血管系统并发症5例(12.20%) ，肝功能损害2例(4.88%)，消化道功能异常3例(7.32%)，精神神经系统异常5例(12.20%)，水电解质紊乱10例(24.39%)，低蛋白血症24例(58.54%)，贫血15例(36.59%)，深静脉血栓1例(2.44%)，腹腔感染2例(4.88%)，吻合口漏1例(2.44%)。死亡的3例中1例为结肠癌死于肺部感染及严重低蛋白血症，1例为胃癌死于吻合口漏和心功能衰竭，1例乙状结肠癌患者因回盲部穿孔死于严重腹腔感染和肺部感染。

2 讨论

对高龄肿瘤患者而言，手术治疗仍然是改善其生活质量、延长生存时间的主要治疗手段[3]。然而80岁以上的超高龄患者各组织器官功能明显减退，并存疾病多，大大增加了手术的风险。因此，超高龄肿瘤患者的术前综合考虑患者的全身状况、手术耐受能力、手术方案和时机、围手术期合并症的处理、患者预期的生存时间和质量等更为重要。

首先，术前应详细了解病史，细致而全面体格检查，完善各项相关辅助检查，综合评估患者各大系统器官的储备。积极处理合并症，纠正各种机体功能异常,加强血压、心脏、呼吸、血糖、电解质、营养的监控。完善有效的术前准备可增加超高龄患者麻醉和手术耐受力和安全性[1,4-5]。

手术方案的选择和手术时机的把握十分重要。手术方案的选择主要取决于临床表现、患者合并症和全身情况、肿瘤部位、肿瘤分期、预期的生存时间和质量等因素[1,2,5]。本组41例患者中仅行短路手术7例，其中4例因考虑患者无法耐受根治性手术，3例为TNM Ⅳ期而无法切除，7例均痊愈；9例姑息性切除患者中8例痊愈，1例(11.11%)死亡；25例根治手术患者中23例痊愈，2例(8.00%)死亡。手术时机宜在充分准备下的择期手术，尽量避免急诊手术，可减少术后病死率。本组7例急诊手术患者中1例为急性胆囊炎(术后病理证实为胆囊癌)，2为例消化道穿孔，4例为消化道梗阻。术后1例(14.29%)回盲部穿孔患者死于腹腔感染和肺部感染，而34例非急诊手术患者仅2例(5.88%)死亡。

围手术期对各系统功能的维护至关重要。超高龄患者伴合并症现象十分常见，其中最常见的为心肺疾病[6-7]。本组中合并心血管疾病达63.41% ，呼吸系统疾病达21.95%；而术后并发症中呼吸道并发症占65.85%、心血管系统并发症占12.20%，由此可见术前全面评估心肺功能尤为重要。对于合并心血管疾病的患者，常规使用心肌保护剂(如磷酸肌酸二钠盐等)，控制血压，改善心肌供血，加强心电监护，充分镇静，增加能量储备，降低心脏负担，减少严重心率失常和心衰的发生[7]。对心动过缓者可于术前安装临时起搏器(本组1例，术后顺利康复)。本组患者中术前合并呼吸系统疾病者明显少于心血管疾病，但手术后最常见并发症仍为呼吸系统并发症。因此，应加强术前呼吸道清洁和呼吸功能训练，术后根据情况可使用呼吸机辅助呼吸直至麻醉药完全代谢与自主呼吸恢复，减少呼吸肌做功时机体能量消耗。术前预防性使用抗生素、镇咳祛痰药物，术后加强护理促进排痰，可以减少呼吸道感染等肺部并发症和呼吸衰竭的发生[8]。同时还需加强对其他各器官功能的支持和合并症的治疗，因为手术后原有的合并症可能会加重或原隐匿性疾病转为显性临床征象。超高龄患者免疫力低下，手术中易造成新的感染，围术期的抗生素应用是必须的，尽可能根据感染情况、感染部位和细菌学检查结果选择。

营养支持对超高龄手术患者的术后恢复极其重要。因超高龄患者组织十分脆弱，机体修复能力差，应激能力大大降低，而腹部肿瘤手术创伤较大，消化道吻合口多，肿瘤消耗，肝储备功能减退，加之术后禁食等因素极易引起严重营养不良和低蛋白血症，严重影响术后机体功能的恢复和组织愈合[4,6]。本组患者中术后出现低蛋白血症24例(58.54%)，仅次于呼吸系统并发症。笔者在术前就重视并积极改善患者营养状态，不能进食者术前即使用静脉营养支持，纠正低蛋白血症；术后第1天开始全静脉营养支持，肠内营养最早在术后第2～3天开始应用，早期利用肠内营养对促进胃肠功能恢复、迅速提高各项营养指标均有明显效果。

随着医疗技术的改进，吻合口并发症明显减少，本组仅出现1例 (2.44%)。但由于超高龄肿瘤患者机体应激能力严重衰退，手术范围大，术后常合并严重营养不良及其他并存疾病加重，一旦出现吻合口并发症，极为危险。本组这例患者于术后第2天出现吻合口漏，术后第3天死亡。因此对高龄肿瘤患者行消化道吻合时应更加注意吻合口血运情况，避免张力过大，吻合器吻合后可使用丝线加固以减轻吻合口张力，尽量避免吻合口并发症发生。

此外，超高龄患者组织脆弱、愈合能力差，容易发生切口脂肪液化、感染、裂开。本组患者中发生切口感染和切口裂开11例(26.83%)。因此手术时应常规使用减张缝合，围手术期注意积极纠正低蛋白血症、控制血糖、防止感染，尤其对造瘘手术患者要注意造瘘口的清洁和护理。

综上所述，随着我国人口老龄化，80岁以上的肿瘤外科手术患者会越来越多，超高龄并非手术禁忌证，在完善细致的围术期处理条件下，手术指证可以适度放宽。只要做到对患者全身各系统功能全面准确的评估和监护，尤其是心肺功能的保护和营养状况的改善，手术方案和时机的正确选择，感染的预防和及时有效的治疗，既使是80 岁以上的超高龄肿瘤患者手术治疗也是安全可行的。

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