胰十二指肠切除术后胃瘫的诊治策略

叶振伟， 王在国， 林志强， 俞武生， 胡夏荣， 郑惊雷， 何润沛

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰头部、十二指肠、胆管下端恶性肿瘤首选的和标准的治疗方法，术后主要并发症有胰瘘、出血、感染和胃瘫(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)。有报道［1］称PGS已位居PD术后并发症的首位。与胰瘘、出血、感染相比，PGS虽不至危及生命，却增加患者的痛苦、住院时间和医疗费用［2］。因此，提高对PGS的认识及研究防治措施具有现实临床意义。本文通过9例临床实践，结合文献复习，对PGS的诊治策略作总结探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月我院共施行PD 36例，术后并发PGS 9例(25.0%)。9例中男5例，女4例;年龄为33～82岁，平均年龄58岁;其中胰头癌3例，壶腹部癌4例，胆总管下端癌1例，胃窦癌累及胰头部1例，均经病理证实。

1.2 手术方法 本组病例均在气管插管全麻联合持续硬膜外阻滞麻醉下行传统的PD，基本手术方法:上腹部正中切口，进腹探查，排除肿瘤种植及腹腔内脏器转移后，完成胰头十二指肠整块切除，切除胃远端1/3，根据肿瘤类型及术中情况进行淋巴结清扫;消化道重建均采用Child法，胰肠吻合应用端端套入式吻合。

2 结果

2.1 手术结果 全组36例患者手术均获得成功，手术历时170～350 min，平均210 min;失血量300～1 800 mL，平均550 mL。1例合并横结肠部分切除，1例合并肝血管瘤切除，1例合并卵巢巨大囊肿切除，2例合并门静脉－肠系膜上静脉部分切除+修复术。16例(44.4%)出现术后严重并发症，包括PGS 9 例(25.0%)、胰瘘5 例(13.9%)、腹腔出血 2例(5.6%)、感染3 例(8.3%)，其中1 例因出血及肝衰救治无效死亡(2.8%)。

2.2 PGS诊断方法 9例中有6例在术后7～9天进流质饮食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐症状，重置胃管见引流量＞800 mL/d;另外3例在术后3～5天胃管引流量突然增多，最多达2 000 mL/d，无明显腹痛，其中2例患者有肛门排气。所有病例胃排空延迟时间均超过10天，并且排除抑制平滑肌收缩药的影响，无明显水、电解质及酸碱平衡紊乱。采用上消化道造影检查，9例证实胃肠吻合口及输出袢无机械性梗阻表现。参照复旦大学附属中山医院秦新裕等提出的PGS诊断标准［3］，9例均符合。

2.3 PGS治疗方法 9例患者均采用保守治疗，包括:(1)禁食及持续胃肠减压，3%温盐水洗胃;(2)静脉营养支持，维持水电解质及酸碱平衡;(3)间断输注血浆或白蛋白，纠正低蛋白血症;(4)给予西沙必利、吗丁啉、红霉素等药物促进胃动力恢复;(5)中药及针灸治疗。

2.4 PGS治疗结果 8例患者经12～74天保守治疗后均恢复胃排空功能，平均恢复时间为26.5天，其中术后2～3周内恢复1例，3～4周恢复4例，4～6周恢复2例，6周以上1例，均康复出院，而治疗远期效果还在进一步随访中;另1例因合并上消化道出血中途放弃治疗。

3 讨论

3.1 PGS的概念 PGS是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，以往曾称为胃无张力症、胃滞留或胃潴留等。近年来也有作者提出以胃麻痹冠名或按照英文字面翻译成胃瘫［3］。文献报告PD术后 PGS发生率为7% ～41%［2］，本组发生率为25%。

3.2 PGS的诊断标准 目前关于PGS的诊断仍存在很多争论，尚无统一的标准，秦新裕等［3］提出的国内较常用的诊断标准为:(1)经一项或多项检查证实无胃流出道的机械性梗阻;(2)胃引流量每天在800 mL以上，并持续10天以上;(3)无明显的水、电解质紊乱及酸碱失衡;(4)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等;(5)无应用影响平滑肌收缩的药物史。我们的诊断过程为:PD手术后早期出现反复腹胀、呕吐症状就高度怀疑PGS，对症状持续多日不能缓解或胃肠减压引流量逐渐增多者，进一步行上消化道钡餐等检查;如果明确无胃流出道的机械性梗阻，无电解质紊乱，并排除基础疾病及药物因素的影响，则PGS的临床诊断即可成立。

3.3 PGS的发病机制 虽然近年来大量学者对PGS的发病机制作出了深入研究，但目前依然没有明确的结论。多数学者认为PGS的发生是多种因素协同作用的结果［4］，可能的因素包括:(1)精神－神经因素。患者术后的应激状态及PGS发生后紧张、恐惧的心理引起植物神经功能紊乱。本组病例中有1例33岁年轻女性患者，住院治疗近6周呕吐症状始终无好转，坚决要求回家与家人团聚，请假回家休息一夜后，第二天PGS症状全部消失，此例表明精神－神经因素在发病过程中可能具有主导作用。(2)消化道解剖结构改变。PD破坏了胃的完整性及迷走神经支配，使胃排空能力减弱，而复杂的消化道重建影响了胃肠电－机械活动的协调也是PGS的发病原因之一。(3)胃肠肽类激素分泌功能改变。PD使刺激胃肠蠕动的多种肽类激素分泌减少，降低了胃动素对胃排空运动的作用。(4)消化道的重建方式。PD的消化道重建方式与PGS的发生有密切的关系，尤其是胃空肠吻合方式至关重要。(5)其他相关因素。高龄、低蛋白血症、术前幽门梗阻、营养不良、术后腹腔感染及糖尿病等。

3.4 PGS治疗及体会 PD术后PGS是一种功能性的病变，恢复过程往往较慢，一旦确诊应做好长期治疗的准备。我们的治疗体会是:(1)做好心理治疗是前提。本组9例患者在PGS发生后因长期严重的恶心、呕吐症状而对治疗逐渐失去信心，甚至有1例患者产生了自杀倾向，经过对患者及其家属的心理疏导，解说PGS的可能原因、影响因素、治疗护理方法和预后，消除其不良情绪，并适当应用心理暗示疗法，使全部患者重获信心并积极配合治疗;除患者及家属外，医护人员对PGS的认识、信心与耐心同等重要。(2)一般治疗是基础。包括严格禁食、胃肠减压，3%温盐水洗胃，维持水电解质及酸碱平衡，及时纠正贫血及低蛋白血症，并应用制酸剂抑制胃酸分泌。(3)营养支持治疗是根本。由于长期禁食及消化液丢失，加上PD术后机体的高代谢状态，患者营养消耗非常大，因此宜早期实施肠外营养治疗，本组病例在胃功能恢复前均采用肠外营养疗法。(4)灵活应用促胃动力药。如吗丁啉、西沙必利、红霉素等，我们采用多种不同机制的促胃动力药物联合，如单周服用吗丁啉或西沙比利，双周服用红霉素，发现此交替应用的效果更好，可避免长期使用同一类药物所产生的耐药性。(5)中药及针灸治疗效果确切。本组9例都采用了针灸刺激内关、足三里、合谷等穴位促进胃功能恢复，其中5例经过2～3个疗程的治疗后PGS症状明显缓解。也有文献［5］报道，使用复方大承气汤、番泻叶、萝卜籽汤、四磨汤等结合针灸治疗效果更佳。(6)胃镜检查及治疗可慎重选择。从理论上讲，既可通过胃镜检查明确吻合口是否有梗阻，还可以通过胃镜置入空肠内营养管进行早期肠内营养治疗［6］。但我们在实践中却发现其效果并不理想，且PD术后消化道吻合口较多，胃镜检查存在一定的风险，故在PGS的早期不提倡使用。(7)手术治疗要慎重。绝大部分PGS患者可通过保守治疗而痊愈，只有经长期保守治疗无效者才考虑手术治疗，主要术式有胃起搏器植入术、胃造口术及胃切除术等。术前应详细了解患者原手术方式，制定合理的治疗方案。

尽管PGS的治疗方法多种多样，但目前仍未能很好的解决PD术后PGS问题，探索更有效的新的方法十分必要。

［1］ Halloran CM，Ghaneh P，Bosonnet L，et al.Complications of pancreatic cancer resection［J］.Dig Surg，2002，19(2):138-146.

［2］ 李国东，陈国林，吴德全.胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会［J］.肝胆胰外科杂志，2007，11(19):367-369.

［3］ 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断和治疗［J］.中华消化杂志，2005，25(7):441-442.

［4］ Abell TL，Bernstein RK，Cutts T，et al.Treatment of gastroparesis:a multidisciplinary clinical review［J］.Neurogastroenterol Motil，2006，18(4):263-283.

［5］ 相元明，张勇，王寿春，等.中西医结合治疗术后胃瘫综合征［J］.现代中西医结合杂志，2004，13(15):2031-2032.

［6］ 孙学良，蒋林哲，王兆永，等.无痛内镜下肠内置管在腹部手术后胃瘫中的应用体会［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11(5):439-440.