同时多原发性大肠癌11例临床分析

尚玉龙, 陈 坚

大肠是多原发癌的好发器官，大肠多原发癌是指发生于大肠的2个或2个以上的原发癌，包括同时性多原发性大肠癌(synchronous carcinoma，SC)和异时性多原发性大肠癌(metachronous carcinoma，MC)两种。SC临床少见，易造成漏诊和误诊[1]。我院1999年10月至2006年10月共收治原发性大肠癌335例，其中SC 11例，占同期收治大肠癌的3.3%，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例；年龄33～75岁，平均年龄56.3岁；均经病理证实为SC，其中双原发性大肠癌8例16个病灶，三原发性大肠癌3例9个病灶，共25个病灶。癌灶部位分布为：直肠7例，乙状结肠5例，降结肠2例，横结肠2例，升结肠4例，盲肠5例，癌灶位于相同或者相邻肠段的一共有9例。

1.2 和大肠息肉的关系 本组11例中合并大肠腺瘤样息肉者4例(36.4%)9枚，其中1枚和2枚腺瘤样息肉各1例；3枚腺瘤样息肉2例，此2例息肉发生癌变。

1.3 诊断和治疗 本组经纤维结肠镜检查确诊7例，术中探查诊断2例，气钡双重造影发现可疑，后经进一步纤维结肠镜检查确诊。11例均行手术治疗，9例多发癌灶位于同一根治肠段，常规行大肠癌根治术，另2例癌灶位于不同根治肠段，分别行两处肠段切除和结肠次全切除术。

1.4 结果 本组术后随访5年，术后半年内死亡1例，死亡原因为肺部感染；按照Kaplan-Meier的方法来计算生存率，本组的术后3年、5年生存率分别是59.2%、39.1%。

2 讨论

SC究竟是起源于同一个细胞克隆，还是不同的细胞的改变，目前尚无定论。Eguchi等[2]通过对p53基因突变的研究，认为同时性SC来源于多中心的细胞，拥有不同的基因突变特征。Koness等[3]则分别对15例SC患者的p53和K-ras基因突变进行了检测，根据检测的结果认为大部分SC是由同一个细胞克隆起源而来的。SC在原发性大肠癌中比较少见，李嘉等[4]报道其发病率为1.2%～12.4%，本组发病率为3.3%。SC可以发生在大肠的任何部分，其中比较常见的部位是直肠与乙状结肠，其次为右半结肠，这与单发性大肠癌基本一致。以本组的经验，SC癌灶发生在相邻或者同一个肠段是比较常见的，本组癌灶位于相邻或者同一肠段的一共有9例，占81.8%。

本组有36.4%的患者合并大肠息肉，其中2例发生腺瘤癌变，占18.2%。说明SC合并大肠息肉的比例较高，且息肉癌变的风险也相对较高。因此，大肠息肉患者在通过结肠镜行息肉摘除之后，应该定期复查，如果息肉较大应该考虑按照大肠癌的手术标准进行相应的肠段切除手术。

SC的术前诊断是关键，于术中或术后发现的病例因需临时更改手术方式或者要进行二次手术，将会影响手术的质量，增加手术风险，增加患者的经济负担。本组有1例术前即有肠梗阻存在，肠镜未能到达肿瘤的近段，术中探查不满意，于术后3周复查纤维结肠镜时发现横结肠肿瘤，又进行了二次手术。纤维结肠镜检查是术前诊断SC的最有效的方法，但是对于已有肠梗阻或者肠腔狭窄的患者，常因无法进行全结肠镜的检查，易致漏诊。与纤维结肠镜检查相比，钡灌肠造影检查的痛苦较小，患者容易接受，但如果肿瘤的直径小于1 cm则容易漏诊。Chen等[5]报道，钡灌肠造影检查对多原发性大肠癌的术前诊断率只有30%，本组2例患者曾行钡灌肠造影检查，发现可疑癌变，后经肠镜确诊。

SC的治疗原则和单发性原发大肠癌没有明显的区别，都应该进行积极的手术治疗。术中应尽量切除全部病变，在保证肿瘤根治的前提下尽可能多保留肠管，尤其是要保留肛门括约肌和回盲瓣的正常的功能[6]。对于同一个根治区域内的SC可以采用规范的根治术；对于癌灶附近存在息肉的SC，可一并切除息肉段肠管；对于癌灶位于两个不同肠段的SC，可行两处肠段切除术；对分别位于左半和右半结肠的SC，如患者的身体条件许可，可行结肠次全切除术；对于病灶分布在3个或者3个以上的肠段的患者，可行结肠次全切除或者全结肠切除。有学者认为，对于具有高危险因素的患者进行结肠次全切除手术可以降低异时性多原发性大肠癌的发病率。但是对于原位癌，可以作局部的切除手术[7-8]。此外，特别需要注意的是，如果在手术中发现双原发大肠癌，需进一步仔细检查，避免遗漏其他的多原发病灶。

多原发性大肠癌的预后相对比较好， Chen等[5]对多原发性大肠癌和普通的原发性大肠癌进行比较后认为，两者的生存率并无差别。本组患者的3年和5年的生存率分别是59.2%、39.1%，这和同期单原发性大肠癌患者基本一致。

[1] 屈海鸥,李智涛.同时多原发大肠癌(附18例临床分析)[J].中国癌症杂志,1999, 4(1)：33-34.

[2] Eguchi K, Yao T, Konomoto T, Hayashi K, et al.Discordance of p53mutations of synchronous colorectal carcinoma[J].Mod Pathol,2000,13(2):131-139.

[3] Koness RJ，King JC，Schechter S，et al.Synchronous colon carcinomas: molecular-genetic evidence for multicentricity[J].Ann Surg Oncol,1996,3(2): 136-143.

[4] 李嘉,李菲.同时性多原发大肠癌的诊断与治疗[J].腹部外科，2005,18(3):189-190.

[5] Chen HS, Sheen-Chen SM.Synchronous and "early" metachronous colorectal adenocarcinoma: analysis of prognosis and current trends[J].Dis Colon Rectum,2000,43(8):1093-1099.

[6] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2005：486.

[7] 赵宇柱,高平.多原发性大肠癌临床分析[J].肿瘤,2003,23(4)：339-340.

[8] 张胜本,黄显凯,张连阳.多原发大肠癌67例临床分析[J].中华普通外科杂志,1999,14(5):364-366.