改良肾盂癌根治术疗效分析

张 凯

肾盂癌约占泌尿系统肿瘤的10%，传统标准术式须行患肾、输尿管全长及膀胱袖套状切除，采用腰部及下腹部两个切口施行手术，我院自2004年2月至2011年1月行改良肾盂癌根治术42例，疗效肯定，现总结报告如下。

1 临床资料

本组42例，男29例，女13例；年龄36～78岁，平均58岁；左侧肾盂癌16例，右侧肾盂癌26例。42例均有明显肉眼血尿或镜下血尿，7例伴有腰痛。B超检查，肾积水22例，肾盂占位12例。CT检查，肾盂占位38例，肿物直径1.0～5.2 cm，肾脏显影不良4例，局部淋巴结肿大1例。尿脱落细胞学检查仅8例发现恶性肿瘤细胞。膀胱镜检查膀胱无异常。

全部病例均行气管内插管全身麻醉，先取截石位，经尿道电切镜行患侧输尿管口及膀胱壁内段电切，切除范围约2 cm，深度达可见膀胱外脂肪组织，电凝输尿管口断端，膀胱内注入丝裂霉素20 mg加生理盐水40 mL保留灌注。再改为健侧卧位，折刀状，取十一肋间腰部切口，先于直视下结扎患侧输尿管，再按根治性肾切除术切除患肾、肾周脂肪，游离输尿管后将输尿管断端自盆腔拔除，20 mg丝裂霉素溶液冲洗伤口。

2 结果

42例患者手术顺利，手术时间80～180 min,平均105 min。术中出血50～200 mL，平均90 mL。术后病理均为移行上皮细胞癌。综合分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ8例，Ⅳ2例。术后随访40例，失访2例，随访时间5个月～7年。2例死于非肿瘤性疾病，其余患者均未发现肿瘤种植及膀胱肿瘤。

3 讨论

标准的肾盂癌传统根治术式为肾脏、输尿管全长加膀胱袖状切除，手术为双切口，腰部切口切除肾脏，并尽量向下游离患侧输尿管上段；下腹部切口完成输尿管中下段的游离及膀胱输尿管开口的袖状切除[1]。此术式需要打开膀胱以防止损伤对侧输尿管口，要切除足够的膀胱壁，术野污染和肿瘤种植的可能性较大。改良肾盂癌根治术是先经尿道完成对患侧输尿管口及膀胱壁段的电切，输尿管口切除范围约2 cm，深达膀胱外脂肪层，电凝输尿管断端；然后再按根治性肾切除方法行腰部手术，游离肾脏前先结扎患侧输尿管，防止术中挤压肾脏造成伤口种植，切除肾脏后游离输尿管，自盆腔内拔除患侧输尿管。此术式的优势在于：(1)仅需腰部一个切口，手术损伤减小。(2)输尿管口及膀胱壁段的电切手术时间短，约5～10 min。(3)可在充分麻醉下再次对膀胱进行膀胱镜检查，防止遗漏膀胱内微小肿瘤病灶。(4)电切时膀胱处于充盈状态，术后放置导尿管膀胱处于低压状态，创面可自行愈合，无须特殊处理，不会形成膀胱瘘。对于预防肿瘤的种植，我们的方法是：(1)输尿管口及膀胱壁段点切后，对输尿管断端给予充分电灼，可使管腔闭塞。(2)电切结束后膀胱内即刻灌注20 mg丝裂霉素溶液。(3)腰部切口先完成对患侧输尿管的结扎，保持输尿管的连续性。(4)按肾癌根治术切除患肾及肾周脂肪。(5)术毕用20 mg丝裂霉素溶液冲洗伤口。本组42例患者采用上述方法，无1例发生伤口处肿瘤种植。

关于肾脏的切除，我们同意马潞林等[2]行根治性肾切除术的观点。一方面，切除范围大，使高分期肿瘤的切除更彻底；另一方面，肾盂癌可因梗阻引起肾积水及感染致周围炎症，使肾脏与肾周脂肪组织粘连，手术不易分离并增加肾被膜破裂的可能[3]。

改良肾盂癌根治术手术创伤小，时间短，不增加伤口肿瘤种植的机率，值得推广应用。

[1] 梅骅,陈凌武,高新,主编.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:50-52.

[2] 马潞林,黄毅,卢剑,等.后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术35例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(7):450-452.

[3] Kawauchi A,Fujito A,Ukimura O,et al.Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy:comparison with the open precedure[J].The Journal of Urology,2003,169(3): 890-894.