益气养阴中药结合手术对重度直肠前突症状改善的临床观察

张素花 麻倩 杜西伟 卜宝鹏 高绍芳

直肠前突是由于直肠前重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态。但从目前的临床研究上看，手术虽是治疗直肠前突最有效的方法，但直肠前突的手术治疗壁在排便时向阴道方向突出，故称直肠前突，或直肠膨出症。对于直肠前突的治疗，无症状或是症状较轻的患者，建议先保守治疗。若经过3个月以上的正规非手术治疗无效，且符合手术指征，方可考虑手术治疗。直肠前突的手术原则为修补薄弱缺损区，远期疗效较差，复发率较高。我们改进传统的经直肠闭式修补术，采用微创的间断缝扎，并利用中医药的补中益气，增液行舟，疏肝解郁的治疗优势，口服益气养阴疏肝中药，来研究有效治疗直肠前突的方法，标本兼治，既减少手术并发症，又改善近远期疗效，并有效防止复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2011年10月河北省中医院肛肠科住院患者，均为女性，共60例。所有患者均符合诊断标准［1，2］。纳入标准:有典型的临床表现;排粪造影有典型的X线表现，且前突深度＞30 mm;经过3个月正规非手术治疗症状无好转，疗效不明显;中医辩证属于气虚下陷证;年龄30～65岁。排除标准:妊娠期及哺乳期女性，过敏体质;1年内己接受过手术治疗者;有会阴下降，耻骨直肠肌痉挛，结肠慢传输、成人先天性巨结肠、慢性假性结肠梗阻等原因所致的排便困难、肛门梗阻感、肛门会阴坠胀;合并肝、肾及造血系统等严重疾病;合并梅毒、尖锐湿疣、艾滋病等性病和传染病者。随机分成3组，每组20例。A组采用经阴道切开修补术，B组采用微创闭式修补术(间断缝扎)，C组采用微创闭式修补术加口服益气养阴疏肝中药。3组患者在年龄、病程、直肠前突深度方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法:A组采用经阴道切开修补法:常规术野消毒，铺无菌巾，0.1%新洁尔消毒阴道。用阴道拉钩将阴道向两侧牵拉。左手食指插入肛门指示薄弱区并托住直肠前壁，用尖刀纵行切开阴道后壁黏膜，切口上下均超出膨出范围0.5 cm。钝性分离切口两端黏膜，至完全暴露前突囊袋。彻底止血后，以手指插入肛门引导，可吸收线横行折叠缝合肌层。修剪多余的阴道黏膜并切除，间断纵行缝合切开处的黏膜。B、C组采用间断缝扎:常规术野消毒，铺无菌巾，0.1%碘伏消毒肛管肠腔和阴道。喇叭状肛门镜下暴露直肠黏膜，显示直肠前壁薄弱区，用直钳提起直肠前壁薄弱区，在左手食指引导下，用弯钳钳夹直肠黏膜。结扎前左手食指伸入阴道内，以活动不受限为宜。行8字缝合结扎，缝合黏膜层、黏膜下层及部分肌层。自齿线上10 cm向下间断缝扎，至齿线上2 cm，共缝扎4～5针，每针相互连接，针距约0.5 cm，与直肠纵轴平行。缝合时缝针勿穿透阴道黏膜，若同时伴有直肠黏膜松弛者，可在缝扎前先行消痔灵点状注射。若合并混合痔、肛裂等，一并处理。

1.2.2 术后治疗:术后嘱患者平卧6 h，6 h内禁食水。A组第2天进普食，B、C组禁食3 d，后给予普食。3组均给予足量抗生素，营养药物及止血药物静脉滴注。3 d后C组口服益气养阴疏肝中药(当归20 g，黄芪 12 g，白术 12 g，党参 10 g，陈皮15 g，柴胡12 g，升麻6 g，麦冬12 g，肉苁蓉15 g，郁李仁10 g，川楝子 12 g，合欢花 20 g，甘草 9 g)，1 剂/d，共取汁 400 ml，分早晚2次服。坚持服用30剂。A组术后保留导尿2～4 d，阴道内每日换药，术后10 d拆线，2个月内禁止盆浴和性生活。B、C组每天便后中药坐浴，凡士林纱条换药。

1.3 观察评分标准［1，3］(1)主症:①排便困难:0分:排便通畅;2分:轻度排便困难，用力努挣即可排出;4分:有时用力努挣仍不能排出，需使用泻剂帮助排便;6分:排便困难，经常需要使用泻剂帮助排便。②排便不尽感:0分:无排便不尽感;2分:排便后轻度排便不尽感，持续时间短;4分:排便不尽感明显，长时间存在;6分:排便不尽感明显，时时欲排便。(2)次症:①心悸气短0分:无心悸气短;1分:轻微心悸气短;2分:心悸气短于活动后明显加重;3分:心悸气短明显，不能胜任一般体力劳动。②肛门或会阴坠胀:0分:无肛门或会阴坠胀;1分:排便后肛门或会阴坠胀，持续时间短;2分:肛门或会阴坠胀经常存在;3分:肛门或会阴坠胀难以忍受。③食欲不振:0分:食欲正常;1分:食欲欠佳，口味不香;2分:食欲较差，食不知味;3分:食欲很差，无饥饿感。④肛门梗阻感:0分:无肛门梗阻感;1分:梗阻感不明显;2分:梗阻感明显;3分:梗阻感严重。

1.4 疗效评定［3］临床痊愈:症状、体征消失，排粪造影前突深度＜5 mm;显效:症状、体征基本消失，排粪造影前突深度减少12～15 mm;有效:症状、体征改善，排粪造影前突深度减少8～11 mm;无效:症状、体征无改善，排粪造影前突深度基本无改变。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效 C组在治愈率上较高于A、B 2组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=20，例(%)

2.2 3组手术时间和住院时间比较 3组手术时间住院时间比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，且B、C组手术时间和住院时间方面均短于A组(P ＜0.05)。见表2。

表2 3组手术时间和住院时间比较n=20，±s

表2 3组手术时间和住院时间比较n=20，±s

组别 手术时间(min) 住院时间(d)A组0.000 0.000 31 ±6 15.0 ±2.7 B 组 17 ±4 7.8 ±2.4 C 组 18 ±5 7.6 ±2.0 P值

2.3 3组症状评分比较 治疗前3组症状评分比较(P＞0.05)，3组治疗后7 d的症状评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);3组治疗后3个月的症状评分比较，A组、B组、C组两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。3组治疗后7 d、治疗后3个月症状评分均与治疗前比较(P＜0.05)。见表3。

表3 3组症状评分比较n=20，分，±s

表3 3组症状评分比较n=20，分，±s

组别 治疗前 治疗后7 d 治疗后3个月A组0.981 0.766 0.001 13.4 ±2.0 4.4 ±1.7 5.0 ±2.0 B 组 13.4 ±1.8 4.2 ±1.7 4.4 ±1.6 C 组 13.8 ±2.0 4.0 ±1.1 3.2 ±1.1 P值

3 讨论

直肠前突作为出口梗阻性便秘的一种，在出口梗阻型便秘的各种病因中，直肠前突占6% ～62.0%。而流行病学显示，直肠前突绝大多数患者为女性，中老年女性、经产妇及子宫切除术后多见，约占女性功能性排便障碍性疾病的30% ～60%［1］。直肠前突的发病具有普遍性。杨东生［4］指出，直肠前突手术的中远期疗效仍不尽人意，分别为78%和61%。

高原等［5］指出从1990年至2009年有关直肠前突的文献中，单纯外科手术治疗的文献最多，有72篇，占总治疗方法的64.3%，而中医治疗尤其是口服中药治疗所占比重较小，只有2.68%，说明单纯的中医药疗法对直肠前突的治疗仍需探讨，而手术联合中医疗法的效果如何，报道较少，所以我们采用微创的经直肠闭式修补术，患者痛苦小，且疗效确切，并配合中药口服，加强中远期疗效，有效的防止复发。

中医学认为，本病的形成多与中气不足有关，肠胃受损，致脾气虚弱，气虚传导无力，不能升举;气滞不引，燥热内结，耗损津液，阴亏液涸，加之脾虚水谷精微不能输布大肠，肠道失以濡润，致大便难以排出，多属虚实夹杂之证，久病致虚，多为肺脾之虚或脾肾两虚。且久病影响情志，不能调畅气机，肝失疏泄，则抑郁烦闷。

直肠前突虽经手术治疗，但未能改变患者中气不足之症，故直肠前突术后多复发。我们采用补中益气，养阴增液，疏肝解郁的纯中药配伍制剂，方中黄芪补中益气、升阳固表为君药;党参、白术、甘草味甘益气，补益脾胃为臣药;陈皮调理气机，使补而不滞，当归养血润肠通便，麦冬滋养肺胃阴津以润肠燥，肉苁蓉、郁李仁润肠通便，川楝子清肝火行气止痛，合欢花解郁安神，共为佐药;升麻、柴胡协同黄芪升举清阳为使药。纵观全方，一则益气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证可痊愈;二则升提中气，恢复中焦升降之功，使下脱、下垂之证自复其位;三则养阴增液，使肠燥得润、大便得下;四则疏肝解郁，使气机调畅情志自抒，则抑郁烦闷失眠自除。

现代药理研究也表明益气养阴理气中药对肠道疾病治疗的药理方面的机制。王光明等［6］进行了黄芪对脾虚大鼠胃肠道动力作用的实验，证明黄芪对大鼠胃肠动力有调节作用;孙文平等［7］将白术多糖作为抗原刺激小鼠免疫系统，发现白术多糖能激发免疫反应，可能与其他多糖有共同的途径和机制;程小平等［8］当归挥发油能改善实验性胃肠动力障碍，可能与促进乙酰胆碱和胃肠激素的分泌有关;王艳等［9］研究表明，柴胡对胃排空和肠蠕动具有一定的调节作用，其作用效果与机体的状态及药物剂量有关，其作用机制可能与胆碱能系统有关。

微创闭式修补术配合益气养阴疏肝中药治疗重度直肠前突，充分发挥中西医结合的优势。本研究说明微创闭式修补术组优于经阴道切开修补术组，并且微创闭式修补术配合中药口服组优于单纯微创闭式修补术组，远期效果更好。

但也存在一定的不足，本研究时间较短，最长随访3个月，且病例较少，缺乏大样本长期跟踪调查，因此对于更远期的疗效及复发率的观察不够，需要进一步的观察和研究。

1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志，2000，86:491.

2 国家中医药管理局主编.中医病证诊断疗效标准.第1版.南京:南京大学出版社，1994.11.

3 喻德洪主编.现代肛肠外科学.第1版.北京:人民军医出版社，1997.477-480.

4 杨东生.直肠前突手术疗效的回顾性分析.黑龙江医学，1999，184:44.

5 高原，马富明，莫日根.直肠前突国内文献计量学分析.中国民族医药杂志，2009，15:57-59.

6 王光明，姬爱冬.黄芪对脾虚大鼠胃肠道运动的作用.中药药理与临床，2008，24:54-55.

7 孙文平，李发胜，陈晨，等.白术多糖对小鼠免疫功能调节的研究.中国微生态学杂志，2011，23:881-886.

8 程小平，吴国泰，刘峰林，等.当归挥发油对实验性胃肠动力障碍的作用及机制研究.中药药理与临床，2011，27:54-56.

9 王艳，孙鹏，张学栋，等.柴胡对胃肠运动的影响.今日药学，2011，21:442-443.