改良张力带治疗髌骨下极骨折临床观察

姜义信 王彦 张吉朝 高伟罡 贺仲龙 张世贤

髌骨下极骨折在临床上较为常见，髌骨下极骨折块下不带或带有少许关节软骨面。因其多表现为粉碎性骨折，骨折块相对较小，此外下极应力相对集中，又属于髌腱的起点，是髌骨骨折中特殊的类型，因此手术方式的选择将直接关系到膝关节功能的恢复情况，临床医生应在复位及固定方式上需要注意其特殊性［1］。对于无明显移位的髌骨骨折可采用石膏固定，对于移位明显的骨折或髌韧带损伤多需要手术治疗［2］。克氏针张力带技术因手术简单、创伤小、效果确切，为临床常用。我们自2008年3月至2011年5月，手术治疗35例，均采用改良张力带固定，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用改良张力带固定髌骨下极骨折35例(观察组)，男28例，女7例;年龄21～62岁，平均年龄(36±8)岁。致伤原因:跌伤23例，车祸9例，坠落伤3例。其中髌韧带损伤6例。选择同期采用钢丝内固定髌骨下极骨折33例(对照组)，男27例，女6例;年龄20～63岁，平均年龄(36±8)岁。致伤原因:跌伤22例，车祸8例，坠落伤4例。其中髌韧带损伤5例。2组性别比、年龄、致伤原因等方面比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者硬膜外麻醉或腰麻，平卧位。观察组采用膝关节前方纵切口。一次性切开，显露髌骨中部至胫骨结节，采用从损伤侧的髌正中及胫骨结节处(相当于胫骨结节骨牵引水平)从外向内分别钻一枚2.0克氏针然后用双股0.8～1 mm钢丝在髌韧带前方“8”字固定两枚克氏针的末端，膝关节屈曲30度位置拉紧钢丝形成张力带，注意髌骨下降高度，掌握下降后髌尖至胫骨结节与髌高之比为1∶1，以替代损伤的髌骨下极或髌韧带的生理功能，冲洗关节腔，缝合关节囊，逐层缝合切口，对损伤的髌韧带进行缝合修复。对照组采用钢丝内固定方法治疗。

1.3 术后处理 2组均抬高患肢，抗炎消肿治疗。观察组麻醉消失后鼓励患者主动股四头肌训练，踝关节屈伸活动，促进血液循环，防止血栓形成。2 d后开始膝关节被动屈伸锻炼，2次/d，以不明显疼痛为限，逐日增加角度。术后2周拆线。继续进行主动功能锻炼，防止关节僵直及股四头股萎缩。

1.4 观察指标 观察2组临床疗效、手术持续时间、屈膝达90°时间、功能完全恢复时间、骨折愈合时间，比较两组并发症发生情况。

1.5 疗效评定标准［3］随访6～18个月。优:膝关节功能正常，髌骨关节面解剖愈合;良:膝关节功能正常，偶痛，或伴有关节面阶梯2 mm;可:膝关节屈伸可达健康水平，但下蹲吃力，膝部有酸痛感，或伴有髌骨关节面阶梯3 mm;差:膝关节屈曲90°，但不能完成下蹲，膝关节经常酸痛且明显，或伴有髌骨关节面阶梯3 mm。

1.6 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及康复情况 观察组手术持续时间、屈膝达90°时间、功能完全恢复时间、骨折愈合时间均短于对照组(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组手术情况分析±s

表1 2组手术情况分析±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min)屈膝达90°时间(d)功能完全恢复时间(d)骨折愈合时间(周)观察组(n=35) 36±7* 18±4* 31±3* 14±8*对照组(n=33)55±10 32±5 44±4 21±4

2.2 临床疗效 观察组优良率为91.4%，高于对照组的66.7%(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 并发症发生情况 2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

髌骨在膝关节生理活动中有着十分重要的作用。髌骨骨折是关节内骨折，对于移位的骨折，我们在治疗时应力争解剖复位，最大限度地恢复髌骨关节面的平整和稳定，同时还要注意应选择适合的固定方法，以利于膝关节能够早期进行功能锻炼，减少或避免继发性创伤性关节炎等并发症的发生［4］。髌骨下极骨折较常见，其造成的最重要的影响为伸膝肌的连续性丧失及潜在的髌-股关节不协调。手术治疗髌骨下极骨折或髌韧带损伤的根本目的是恢复正常的膝关节生理功能，而非简单恢复伸膝装置的连续性［5］。临床上内固定方法包括钢丝、张力带、螺钉固定，以及髌骨爪、钛缆等。本研究中对照组采用的钢丝内固定无法限制在膝关节屈伸过程中骨折块前方分离移位，固定不稳固，常导致关节粘连、内固定松动等并发症发生。而传统的克氏针张力带固定虽具有操作简单、技术成熟、效果可靠等优点，但有克氏针松动、钢丝断裂、皮下痛性滑囊炎等并发症［6，7］。近年来，我们采用改良张力带治疗髌骨下极骨折或髌韧带损35例，通过对患者的临床观察，优良率高于对照组，手术持续时间、屈膝达90°时间、功能完全恢复时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义。认为该种固定方法比钢丝内固定治疗效果优越，且恢复快。比常规张力带固定更牢固、可靠，不仅具有普通张力带的作用，使髌骨下极骨折或髌韧带损在无张力下愈合，缩短了骨折及韧带愈合时间，适宜于各种髌下结构损伤。允许中期活动，克氏针不易松动、退出，钢丝不易断裂。我们观察痛性滑囊炎主要由于克氏针松动刺激局部组织而成，通过临床实践我们认为改良张力带技术是治疗髌骨下极骨折一种较好的选择。原因有以下几点:(1)技术相对成熟，与传统的张力带手术相比较，手术的难度并未加大，只要操作得当，并选择合适的克氏针和钢丝，就可以有效避免手术后并发症;(2)改良张力带手术条件要求比较低，术中操作简便易行，尤其是适用于没有术中透视的基层医院，可缓解医者担心手术失败的心理压力;(3)具有良好可靠的固定效果，可早期进行患肢的活动锻炼，有利于功能的恢复。

改良张力带内固定也有其局限性。作为张力带的一种特殊类型，也会出现髌前痛性滑囊炎，克氏针有退出倾向。如不足以承受抗阻力股四头肌锻炼或行走，对于粉碎骨折，克氏针穿针有一定困难，不能完全固定所有的碎骨，有时甚至可能造成新的骨折和碎骨块的移位，或者导致关节面不平整［8，9］。本研究显示改良张力带治疗髌骨骨折术后也有并发症的发生，与对照组比较差异无统计学意义。因此要注意术中操作的问题:克氏针位置要选择在髌正中及胫骨结节处;克氏针末端180度折弯后钩于钢丝后方，既可防止钢丝滑脱，又可防止克氏针松动、退出;克氏针两端不易过长或过短，过短会导致钢丝脱套，过长可出现疼痛，形成滑囊炎或穿破皮肤:因髌骨下极骨折或髌韧带损伤属于关节内损伤，治疗原则要求解剖对位坚强固定，早期功能锻炼，因此术中必要时切开髌骨内侧支持带，以观察关节面的复位情况，只要妥善缝合就不会出现髌-股关节对合位置改变。

总之，改良张力带内固定是治疗髌骨下极骨折或髌韧带损伤的良好方法，具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼、费用低廉的特点，值得在基层医院推广使用。

1 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5:28.

2 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001.1026-1027.

3 杨明星，修玉才，王天仪，等.分体式髌骨爪治疗髌骨骨折30例效果观察.临床误诊误治，2011，24:44-45.

4 汤晓征.五角网缝合术治疗髌骨骨折.中国矫形外科杂志，2004，12:554-555.

5 蔡建，丁焕文，吕宇思.空心钉结合张力带内固定治疗髌骨横断骨折.中国矫形外科杂志，2005，13:1757-1758.

6 王进东，赵敏.记忆合金聚髌器与张力带钢丝固定治疗膑骨粉碎性骨折的疗效比较.中国基层医药，2010，17:1903-1904.

7 南岗隆.空心螺钉张力带治疗髌骨骨折的临床观察.山西医药杂志，2011，40:492-494.

8 Anderson AW，Polga DJ，Ryssman DB，et al.Case report:the nest technique for management of a periprosthetic patellar fracture with severe bone loss.Knee，2009，16:295-298.

9 Choi HR，Min KD，Choi SW，et al.Migration to the popliteal fossa of broken wires from a fixed patellar fracture.Knee，2008，15:491-493.