老年高血压患者血压节律与脉压指数及踝臂指数的关系研究

马秀芬 王义围 冯玉梅 王烨 平芬

原发性高血压是导致老年人动脉硬化及进一步引起心脑血管病的重要危险因素，早期发现及治疗动脉硬化可起到保护其心、脑、肾等靶器官的作用。脉压指数 (pulse pressure index，PPI)和踝臂指数 (ankle-brachial index，ABI)是临床常用的评价动脉硬化的指标，PPI是反映大动脉弹性功能的可靠指标，ABI是评估动脉结构变化的重要方法。目前国内外对高血压患者血压昼夜节律与PPI及ABI的关系报道甚少。本文研究老年高血压患者昼夜血压节律对PPI及ABI的影响，旨在为老年高血压患者合理降压恢复血压节律、防治动脉硬化、保护靶器官功能提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2011年6月在承德医学院附属医院老年病科住院的年龄≥65岁的原发性高血压患者283例，最大年龄90岁，平均年龄(76.49±5.44)岁。所有研究对象均符合2010中国高血压防治指南老年高血压诊断标准，即年龄≥65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg。并通过询问病史、进行全面体格检查及相关辅助检查排除继发性高血压及动脉炎等周围血管病。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测:所有患者应用日本TM2430EX型携带式袖带法全自动血压监测仪进行24 h动态血压监测，袖带缚于受试者左上臂，日间(6∶00 ～22∶00)及夜间(22∶00 ～ 次日6∶00)分别间隔15 min、30 min自动测量血压1次，24 h有效读数＞85%为合格，否则隔日重测。观察参数包括24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、日间平均收缩压(d SBP)、日间平均舒张压(d DBP)、夜间平均收缩压(n SBP)、夜间平均舒张压(n DBP)及夜间血压下降率(%)［SYS=(日间血压均值－夜间血压均值)/日间血压均值 ×100%］。据SYS判断血压昼夜节律，即10% ～20%为杓型，＜10%为非杓型，＞20%为超杓型，夜间血压高于日间血压为反杓型［1］。

1.2.2 病例分组:将入选患者依据血压昼夜节律分为杓型组(n=68)、非杓型组(n=100)、反杓型组(n=79)及超杓型组(n=36)。4组年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、病程及血生化指标 GLU、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、BUN 检查结果差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 研究对象一般资料及血生化指标比较±s

表1 研究对象一般资料及血生化指标比较±s

指标 杓型组(n=68)非杓型组(n=100)反杓型组(n=79)超杓型组(n=36)F值 P值75±6 77±5 7±5 76±5 1.054 0.371 BMI(kg/m2) 24.3 ±3.0 25.2 ±3.5 25.2 ±3.1 25.1 ±2.3 1.036 0.523吸烟史(年) 10±5 6±4 9±8 8±4 0.526 0.665病程(年) 12±10 12±10 11±9 7±5 1.418 0.241 GLU(mmol/L) 6.1 ±1.6 6.6 ±2.2 6.0 ±2.4 6.9 ±2.3 1.006 0.393 TC(mmol/L) 4.8 ±1.5 4.9 ±1.3 4.9 ±1.6 4.5 ±1.1 0.508 0.677 TG(mmol/L) 1.6 ±0.8 1.6 ±0.7 1.6 ±0.8 1.6 ±0.9 0.085 0.968 LDL-C(mmol/L) 2.8 ±1.0 3.1 ±1.1 2.8 ±0.7 3.0 ±0.8 1.142 0.335 HDL-C(mmol/L) 1.6 ±0.9 1.7 ±0.8 1.7 ±0.9 1.6 ±0.8 0.137 0.937 Cr(μmol/L) 84±31 83±30 78±26 75±27 0.621 0.600 BUN(mmol/L)年龄(岁)6.5 ±2.2 6.3 ±2.4 6.2 ±2.4 5.7 ±1.3 0.553 0.647

1.2.3 PPI计算:PPI=(24 h SBP －24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.4 ABI测定:由受过专门培训的专业人员采用英国亨特莱RD2型多普勒超声血流检测仪测定ABI。测量前让受检者在合适的室温下(不感觉寒冷)仰卧休息10 min，之后测量双侧上臂血压，取高值作为肱动脉压(两侧血压差值小于10 mm Hg);测量双侧胫后及足背动脉血压，取最高值为踝动脉压。ABI=踝动脉压/肱动脉压，取两侧低值进行统计。ABI 1.0～1.29 为正常，≤0.90 为异常，0.91 ～0.99 为临界值，≥1.30提示动脉不可压缩［2］。

1.2.5 血生化指标测定:晨起空腹抽取肘静脉血，用奥林巴斯AU640型全自动生化分析仪测定血糖(GLU)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析，组间两两比较用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究对象动态血压监测结果及PPI、ABI比较 杓型组24 h SBP、24 h DBP、d SBP、d DBP 与其他各组比较差异均无统计学差异(P ＞0.05)，但杓型组n SBP、n DBP及SYS与非杓型组、反杓型组、超杓型组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。反杓型组PPI＞非杓型组＞超杓型组＞杓型组(P ＜0.05);杓型组ABI=超杓型组＞非杓型组＞反杓型组 (P＜0.01)。见表2。

表2 4组24 h血压监测参数及PPI、ABI值±s

表2 4组24 h血压监测参数及PPI、ABI值±s

参数 杓型组 非杓型组 反杓型组 超杓型组 F值 P值24 h SBP(mm Hg)140±13 147±22 141±19 135±19 1.066 0.369 24 h DBP(mm Hg) 75±7 81±11 80±10 82±11 1.949 0.128 d SBP(mm Hg) 144±12 148±22 140±19 144±20 0.748 0.527 d DBP(mm Hg) 77±7 86±14 80±10 86±11 1.760 0.160 n SBP(mm Hg) 124±13 142±11 149±11 111±15 18.54 0.000 n DBP(mm Hg) 66±7 77±12 82±8 68±10 9.502 0.000 SYS(%) 14.4 ±3.0 4.4 ±2.6 －6.5 ±4.4 22.7 ±3.5 274.74 0.000 ABI 1.05 ±0.20 0.90 ±8.13 0.78 ±0.20 1.01 ±0.18 15.23 0.000 PPI 0.39 ±0.01 0.47 ±0.03 0.50 ±0.04 0.41 ±0.0212.01 0.023

3 讨论

高血压是老年人最常见疾病，2010中国高血压防治指南指出，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%，且老年高血压发生靶器官损害并发冠心病、脑血管病、肾功能不全等心血管事件多，病死率高。高血压靶器官损害的基础是血管损害导致的动脉硬化，尽早防治动脉硬化，可减少心脑血管事件发生率。引起动脉硬化的因素较多，如年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等，本研究均衡了各组间上述指标排除其他可能导致动脉硬化的因素，单独就老年高血压患者昼夜血压节律与反映动脉硬化的指标PPI及ABI的关系进行研究。

早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，其管壁即已发生功能及(或)结构改变。临床研究表明PPI和ABI分别为反映大动脉弹性功能及结构改变的重要指标，可及早预测高血压患者心脑血管并发症的危险［3－5］。PPI是24 h平均脉压的比值，在评价血管硬化的危险程度和严重程度方面更为客观，能同时反映血管固有顺应性和动态顺应性。0＜PPI＜1，越接近1其血管顺应性越小、硬化程度越严重。ABI是动脉硬化无创检测的重要方法之一，可准确反映下肢动脉结构变化，与下肢动脉造影相比，ABI具有很高的敏感性、特异性和准确性。ABI阈值定义为0.90时，ABI的阳性预测率为90%，阴性预测率为99%，总的准确率为98%［6］。

正常人24 h血压有明显的昼夜节律变化，动态血压曲线呈“双峰一谷”的长柄杓型，这种昼夜节律对适应机体活动、保护心血管起着重要的作用。老年高血压患者昼夜血压节律异常者多，本研究283例患者有215例失去正常杓型节律，占75.97%，其中非杓型占35.34%、反杓型占27.92%、超杓型占12.72%。各组PPI反杓型组＞非杓型组＞超杓型组＞杓型组(P＜0.05);ABI杓型组与超杓型组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，但杓型组 ＞ 非杓型组 ＞ 反杓型组(P ＜0.01)。此结果表明血压昼夜节律减弱、消失或逆转易加速动脉硬化，且不同节律对动脉影响不同，反杓型患者动脉受损程度最严重，其余由大到小依次为非杓型组、超杓型组、杓型组。血压昼夜节律异常导致动脉硬化的原因可能与夜间血压持续增高使血管系统长时间处于高水平血压负荷，导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的退行性变，使血管功能和结构损害而发生动脉硬化。其次，血压昼夜节律异常者常有持续交感活性的增高，这一变化进一步激活了交感神经活性和肾素-血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ直接刺激心血管细胞，引起损害［7］。还可能与炎性反应损伤血管内皮功能有关［8］。本研究显示超杓型组及杓型组患者虽然动脉功能受损程度前者大于后者，但结构受损程度比较两者差异无统计学意义(P＞0.05)，可能和夜间血压下降的保护作用有关，但夜间血压的过度下降会造成心脑等重要脏器低灌注，易发生缺血性事件，在临床上亦应引起注意。

本研究结果说明老年高血压患者血压昼夜节律异常对动脉功能及结构产生重要影响，促进动脉硬化的发生发展，进而导致靶器官损害。提示临床工作者，老年高血压患者良好的血压控制，不仅要将血压降至正常范围，同时还应采取措施恢复或保持其正常的血压昼夜节律，从而更有效的降低靶器官损害减少其心脑血管并发症的发生，提高患者的生活质量和生存率，改善预后。

1 张维忠，施海明，王瑞冬，等.动态血压参数正常参照值协作研究.中华心血管病杂志，1995，23:325-328.

2 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.Acc/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(10wer extremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic).Circulation，2006，113:e463-654.

3 张玲，田家玮，符颖.脉压指数与颈动脉粥样硬化程度的相关性.中国老年学杂志，2010，8:2120-2122.

4 张斐予.PPI评价高血压患者血管硬化的价值.中国心血管病研究杂志，2006，4:686-687.

5 沈莉蕴.老年高血压患者踝臂指数与颈动脉粥样硬化的相关性.上海交通大学学报，2008，5:518-519.

6 王宁，余振球.高血压患者血压变异性与肱踝脉搏波传导速度的关系研究.中国全科医学，2012，15:851-853.

7 李天东，于华.高血压昼夜节律异常对左心室肥厚及颈动脉内膜-中膜厚度的影响.中华高血压杂志，2006，14:923-924.

8 Marfella R，Siniscalchi M，Portoghese M，et al.Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atherosclerotic plaque:role of ubiquitin proteasome activity.Hypertension，2007，49:784-791.