多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗对妊娠结局的影响

侯智 玉建雯 李明

近年来大量研究表明胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)与多囊卵巢综合症(polycystic ovary syndrome，PCOS)之间关系密切，将近50% ～70%PCOS患者存在IR［1］，胰岛素抵抗可以引起糖脂代谢紊乱，导致内分泌紊乱和心血管疾病的发生，故伴有胰岛素抵抗的PCOS妊娠患者，母婴并发症增多，本文对近3年来在我院就诊的56例PCOS妊娠患者的分娩情况进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年1月在本院产科就诊的56例PCOS妊娠患者，年龄19～37岁，平均年龄(28±5)岁，孕前均无高血压、糖尿病、慢性肾炎等系统性慢性疾病史，且确定妊娠前1个月内无激素类、降糖降脂类药物使用史。将稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)≥2.69的22例患者作为PCOS组，其余34例作为对照组，2组一般资料具有均衡性。

1.2 诊断标准

1.2.1 PCOS:采用2003年鹿特丹PCOS诊断标准作为纳入标准［2］:①稀发排卵或无排卵。②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症。③卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2～8 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml，上述3条中至少符合2条。

1.2.2IR:根据空腹血糖(FBG)和空腹胰岛素值(FINS)计算HOMA-IR，即 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5(空腹血糖单位为mmol/L，空腹胰岛素单位为mU/L)，HOMA-IR≥2.69判定为胰岛素抵抗［3］。

1.2.3 妊娠期糖尿病(GDM):符合以下一项者可诊断为GDM:①孕期2次或以上FBG≥5.8 mmol/L;②50 g葡萄糖筛查1 h血糖≥11.2 mmol/L，且 FBG≥5.8 mmol/L;③75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，参考乐杰主编的《妇产科学》第6版教科书中GDM的诊断标准:空腹、服糖后1、2、3 h血糖临界值分别为 5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，OGTT≥2 项达到或超过临界值。

1.2.4 妊娠期高血压疾病(PDH):未孕前或妊娠20周前血压不高，而至妊娠 20周后血压开始升高至 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，包括妊娠期高血压和子痫前期、子痫。

1.3 方法 抽取清晨空腹肘静脉血，测定空腹血糖和胰岛素值，用放射免疫法测定血清胰岛素水平，用氧化酶法测定葡萄糖水平;记录受试者合并症、并发症和新生儿情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS-IR对围产儿的影响 PCOS-IR组流产与早产的发生率高于对照组(P＜0.05)，巨大儿、胎儿宫内生长受限和死胎2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 PCOS-IR对围产儿的影响 例

2.2 PCOS-IR对母体的影响 PCOS-IR组妊娠期糖尿病、胎膜早破、霉菌性阴道炎的发生率高于对照组(P＜0.05)，妊娠期高血压疾病和羊水过多2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 PCOS-IR对母体的影响 例

3 讨论

PCOS是育龄期女性最常见的内分泌疾病，以高胰岛素血症和胰岛素抵抗为主要病理生理变化，由此产生高雄激素和高黄体生成素，引起闭经、不孕和糖脂代谢异常等远期代谢并发症。从分子学角度研究表明PCOS患者存在胰岛素受体数目减少、胰岛素受体自身磷酸化减少、靶细胞内胰岛素信号系统功能障碍［4］。

IR是胰岛素作用的主要靶器官组织对一定剂量的胰岛素产生的生理效应低于正常水平的一种状态。即外周组织对胰岛素敏感性下降，葡萄糖利用降低及抑制肝葡萄糖输出作用减弱，对糖、脂和蛋白质代谢的调节作用不敏感或无反应，为保证体内血糖达到正常水平，人体正常的胰岛β细胞代偿性增加胰岛素分泌，来弥补单位数量胰岛素降糖能力的不足，从而保证正常糖代谢，高胰岛素血症被视作IR的一个主要标志。

正常妊娠期出现IR是生理适应性的表现，IR使妊娠女性代谢过程中对葡萄糖的利用减少，同时促进糖异生和脂肪分解，使其基础能量代谢的主要燃料由葡萄糖转化为脂肪酸，有利于葡萄糖进入胎儿体内，同时又能维持妊娠妇女正常血糖。PCOS患者妊娠后，雌激素、孕激素、催乳素和人胎盘泌乳素等妊娠激素分泌增加，对抗胰岛素的作用，使妊娠前存在的IR和高胰岛素血症加剧，糖代谢紊乱，发生GDM［5］;同时胰岛素分泌的早期变化和胰岛素敏感性降低也构成了PCOS患者妊娠后发展为GDM的危险因素。也有研究表明当IR局限在卵巢组织时，引起糖代谢和甾体激素合成的紊乱，从而导致PCOS的发生，PCOS患者妊娠后IR从卵巢局部逐渐发展至机体多组织对胰岛素的敏感性下降，血糖升高，导致GDM发生。IR构成了GDM和PCOS共同的病理生理基础，在GDM和PCOS发病过程中都起着关键作用。本研究中PCOS-IR组GDM的发生率为72.73%，对照组为26.47%，IR组GDM发病率高。

GDM患者因机体抵抗力降低，阴道内糖原增多、酸度增高，念珠菌大量繁殖，易感染霉菌性阴道炎［6］。念珠菌可穿透胎膜，使胎儿发生宫内感染，并发生胎膜早破。GDM患者羊水中糖含量升高，刺激羊膜分泌增加，引起羊水过多，容易出现胎膜早破，出现早产等产科并发症。本研究中PCOS-IR组胎膜早破和霉菌性阴道炎的发病率较高，16例GDM患者中8例出现胎膜早破，12例有不同程度的霉菌性阴道炎。

PCOS-IR组中GDM发生率高，理论上通过胎盘提供胎儿葡萄糖的浓度增加，刺激胎儿胰岛细胞产生大量胰岛素，促进胎儿葡萄糖利用、蛋白质合成，使胎儿全身脂肪聚集，巨大儿的发生率也相应增加。本研究两组巨大儿发生率差别无统计学意义，可能与流产儿、早产儿数目多(77.27%)，及样本含量小有关，尚待进一步证实。

高胰岛素血症可以使胎儿氧耗量增加，引起胎儿宫内缺氧，导致胎儿宫内窘迫，使死胎、胎儿宫内生长受限、早产儿的发生率增加。本资料显示PCOS-IR组流产和早产的发生率高于对照组，死胎和胎儿宫内生长受限的发生率两组间无统计学差异。早产儿并发症多，病死率高，因此纠正和治疗IR对预防PCOS患者早产的发生具有重要意义。IR时高胰岛素血症可以通过多种方式使血压升高，如刺激雄激素生成增多，通过肾素-血管紧张素系统使血压升高;促使血管平滑肌细胞增生，导致血管腔狭窄，血管阻力增高，血压升高;同时全身细小血管对交感神经兴奋时的反应增强，及胰岛素敏感性减退对细胞钙的代谢缺陷等均在PDH的发生发展中起一定作用。故推测 PCOS伴胰岛素抵抗患者PDH发病率会升高，但临床研究中尚存在争议，本研究结果显示39.29%的PCOS患者合并PDH，其中IR组发生率为54.55%，非IR组为29.41%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，有待进一步大样本观察。

PCOS伴IR患者病理妊娠发生率高，不仅危及孕产妇生命，而且影响人口素质，造成家庭和社会的负担，故早期对PCOS患者进行胰岛素抵抗的诊断，综合干预治疗，对有效防治产科并发症和改善母婴结局具有重要意义。

1 Azgig R.Polycystic ovary syndrome，insulinresistance，and molecular defects of insulinsignaling.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:4085-4087.

2 张亚杰，王建业，张菱.多囊卵巢综合征患者妊娠结局分析.中国实用妇科与产科杂志，2009，25:921-923.

3 娜丽玛，张文慧，朱筠.胰岛素抵抗和非胰岛素抵抗多囊卵综合征患者的对比研究.中国全科医学，2011，14:3699.

4 赵丽莎，陈必良.妇产科领域的胰岛素抵抗.中国妇幼健康研究，2007，18:68-70.

5 曲军卫，王岩，吴效科，等.多囊卵巢综合征妊娠期糖尿病与胰岛素抵抗.中国实用妇科与产科杂志，2006，22:68-70.

6 罗涛，孙艳君.凯妮汀治疗妊娠期糖尿病孕妇霉菌性阴道炎临床观察.现代医药卫生，2007，23:1826-1827.