瑞芬太尼复合表面麻醉用于经鼻盲探气管插管的临床研究

吕航宇 李金柱 陈永学 李书河

重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者行悬雍垂腭咽成型术(UPPP)，因为手术和术后带气管导管观察的需要，所以我科室采用了经鼻盲探气管插管(BNTI)。为了减少对心血管系统的影响，我们采用表面麻醉复合瑞芬太尼加咪达唑仑的方法。本文将我院2008年3月到2011年3月行UPPP术36例患者，用BNTI方法观察其对血流动力学的影响，探讨其临床的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，本院择期全麻下行UPPP的患者36例，无循环系统、呼吸系统严重疾病，排除高血压、丁卡因、利多卡因禁忌和药物过敏等。其中男31例，女5例;年龄20～56岁;体重70～85 kg。随机将患者分为R组和S组，每组18例。2组性别比、年龄、体重、身高等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料各指标比较 n=18

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命监护仪，做桡动脉穿刺进行有创连续监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。咪达唑仑2 mg静脉滴注。S组先用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，行环甲膜穿刺，注射2%丁卡因2 ml，注药时嘱患者吸气后屏气，快速给药，退针后，嘱患者咳，使药液在气管内分布均匀。然后用呋麻合剂滴鼻，同时用2%利多卡因含服行咽喉部表面麻醉，自觉舌根麻木感后，进行鼻插管，R组在S组操作的基础上同时辅助靶控瑞芬太尼 0.1 μg·kg－1·min－1，待瑞芬太尼总量达到 150 μg 后开始插管。插管前将液体石蜡涂抹在导管前端，从麻好的鼻孔置入，根据气流声来判断导管与声门的位置，导管口越对声门，气流声越响，当调整至声响最强部位时，缓缓推进导管进入声门。声门较高的患者，经鼻导管时容易进入食管，此时可应用套囊充气法，即经鼻插管进入14 cm左右时候(已到咽部)，将套囊充气5～10 ml，调整导管方向朝气流声最大处推进，当推进有阻力且有轻度回弹时候，患者出现咳嗽，屏气反应，提示管尖端已经接近声门，此时迅速抽空气囊内的空气，嘱患者深呼气后吸气，吸气时推进导管即可。2组患者均由有熟练而又经验丰富医师操作。分别记录2组诱导前(T0)、诱导后插管前(T1)、插管即时(T2)、插管后1 min(T3)的 HR、SBP、DBP、MAP、SpO2的变化和视觉模拟(VAS)评分。

1.3 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均较顺利完成插管，无发生呼吸抑制即进入睡眠状态，SpO2能维持96%以上。S组插管时血压升高，心率增快，VAS计分5～7分，平均6分，11例发生呛咳或需要立即推注丙泊酚和肌松药，需术后咨询VAS评分。R组患者血压心率无明显增幅，VAS评分在2～4分，平均3分，无发生呛咳，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

3 讨论

BNTI其刺激性较强烈而持久，由此引起的心血管反应具有潜在的危险性［1］，对于患者的心理伤害远大于快速诱导明视气管插管。所以我们要尽最大努力抑制气管的插管反应，表面麻醉和咽喉部喷雾麻醉和环甲膜穿刺是能降低插管反应的方法之一，但是其镇痛效果有欠佳。

表1 2组血压、心率和VAS的变化n=18，±s

表1 2组血压、心率和VAS的变化n=18，±s

注:与 S 组比较，*P ＜0.05;与 T0 比较，#P ＜0.05

组别 项目85±9 83±10 111±9 99±8 R组 86±9 70±8 88±7 84±6 S组 SBP(mm Hg) 130±12 120±15 147±16# 138±15#R组 130±11 112±10 128±18*# 115±15*#S组 DBP(mm Hg) 70±10 64±13 85±13 82±16 R组 71±11 60±12 70±14*# 70±11*#S组 MAP(mm Hg) 85±14 81±13 96±11 89±12 R组 85±11 72±13 76±15*# 77±11*#S组 SpO2(%) 98±2 97±2 98±2 98±2 R组 98±2 97±2 106±10 98±2 S 组 VAS(分) 0 0 6.5 ±1.3# 6.5 ±1.1#R 组 3.5 ±0.6* 2.5 ±0.9*S组 呛咳(例) 11 11 R组 0 0 0* 0 T0 T1 T2 T3 S组 HR(次/min)*

本研究的结果表明，S组患者导管通过鼻甲和进入气管内时的血压、心率升高都比较明显，因为气管通过鼻甲时候疼痛剧烈，进入气管后呛咳发生率高，一般需要立刻推注丙泊酚才缓解，患者感觉痛苦和恐惧。R组加用了瑞芬太尼，从通过鼻甲到进入气管内，患者血压、心率比S组比较差异有统计学意义，患者无呛咳，无需立即推注丙泊酚和肌肉松弛药。2组患者的表面麻醉方法和部位、浓度、时间都一致，而R组加入了瑞芬太尼，R组的镇痛和抑制插管反应在表面麻醉基础上追加足够镇痛剂量的瑞芬太尼达到的。

瑞芬太尼是新型受体激动剂，起效快，作用持续时间短，效价强，能显著减轻气管插管时候心血管反应，本研究用瑞芬太尼以TCI模式输注剂量，能使患者插管时候无体动和呛咳，正好弥补了表麻镇痛不全的欠缺，但也有学者报道用瑞芬太尼以TCI模式输注血压及心率波动较大［2］，而单次推注时易导致呼吸抑制和肌肉僵硬。咪达唑仑是水溶性的药物，具有药效强、心血管副作用小、镇静、抗焦虑、顺时性遗忘等优点，目前广泛用于全麻诱导和维持［3］，所以自然也适合于BNTI。

总之瑞芬太尼复合表面麻醉加上咪达唑仑的组合即可以消除插管时心血管反应，有可以消除患者恐惧感，甚至达到顺行性遗忘。

1 王心怡，李羽，罗俊，等.乌拉地尔预防鼻腔盲探插管心血管反应临床观察.华西口腔医学杂志，2001，19:399-400.

2 曹小平，刘柳，张玉龙，等.不同剂量瑞芬太尼抑制气管插管反应的临床研究.川北医学院报，2006，21:119-121.

3 曲成业，张秉均.咪唑安定临床麻醉应用进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20:352-354.