Truview EVO2喉镜在困难气管插管中的临床应用

谢红春 任永伦 杨丽佳 黄超 杨剑

气道管理是每一位麻醉医师在临床工作中必须面对的首要问题，而困难气道的处理又显得非常棘手，同时因气管插管失败及过长的时间尝试是导致麻醉相关病死率的主要原因之一［1］，为了能够快速有效地控制气道，特别是利用常规方法处理有困难的患者，随着各种各样的辅助器械不断被发明，为麻醉医师处理困难插管提供了多种有效的手段。TruviewEVO2喉镜是一种新型气管插管工具，该喉镜片的前端独特的42°折角和内置光学棱镜配合专用管芯，特别是暴露声门有明显的优势。本文观察了TruviewEVO2喉镜在19例困难气管插管中的应用并与Macintosh喉镜进行了比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行经口气管插管全身麻醉下实施手术成年患者38例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，男29例，女9例;年龄15～84岁;体重38～80 kg，全部患者术前评估可能有气管插管困难(至少符合以下一项标准:改良Mallampati分级＞Ⅲ级，甲颏间距 ＜6.5 cm，张口度 ＜3 cm，颈部活动度 ＜15°)，其中择期手术30例，急诊手术8例。手术种类包括:腹腔镜下胆囊切除术10例，腹腔镜下子宫肌瘤切除术4例，腹腔镜下卵巢肿瘤切除术3例，腹腔镜下肾囊去顶术3例，全髋置换术2例，人工股骨头置换术3例，脊柱切开复位内固定术7例，四肢骨折切开复位内固定术6例。将患者随机分为M组(Macintosh喉镜行气管插管)，T组(TruviewEVO2喉镜行气管插管)，每组19例，2组一般资料有均衡性。

1.2 设备 TruviewEVO2喉镜(图1)是由三部分组成，镜柄，镜片和镜片上可以随意拆卸的光学窥镜，镜片上有一体化的氧气喷气装置接口和放置光学窥镜的内窥导管。在TruviewEVO2喉镜使用前把光学窥镜插入镜片内窥导管中，在氧气装置接口用导管连接氧气源或目镜上使用防雾剂，并将特制管芯放入气管导管中。Macintosh喉镜由镜柄及镜片组成，选用成人中号镜片，准备好气管导管，并放置管芯。

图1 Truview EVO2喉镜组成

1.3 麻醉方法 患者入室后采用迈瑞(PM9000)监测仪监测无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、心率(HR)和呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)。麻醉诱导:依次静脉注入丙泊酚2 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，地塞米松0.02 mg/kg，维库溴铵0.02 mg/kg。面罩正压纯氧人工通气 3 min，SpO2100%，肌松完全后，M组使用Macintosh喉镜实施气管插管，T组使用TruviewEVO2喉镜实施气管插管，完成后给于间歇正压通气，连接drager麻醉机(Fabius GS)，行控制呼吸，设定潮气量(VT)8 ml/kg，呼吸频率 10～12次/min，新鲜气体流量1.5 L/min。

1.4 插管方法 麻醉诱导达到插管条件后，患者头部后仰位，张开口腔。T组:选用Truview EVO2喉镜小号喉镜片，操作者左手持Truview EVO2喉镜，镜片取正中入路，进入患者口腔后目光转移到目镜，镜片沿着舌表面向下缓慢滑动，依次观察到舌根，悬雍垂以及会厌。将镜片置于会厌谷并轻轻上提喉镜，使喉部结构充分暴露，将带有特制TruviewEVO2喉镜插管芯的气管导管从喉镜片的右侧插入口腔，调整好位置，使其稍进声门后，助手拔出管芯，操作者推送气管导管进入声门下的合适距离，右手固定导管，左手退出喉镜，固定气管导管。M组:使用Macintosh喉镜实施常规气管插管。2组气管插管均固定由同一个高年资熟练麻醉师(从事临床麻醉工作十年以上)操作，由另一麻醉师记录各项观察指标。

1.5 观察指标 记录患者的年龄、性别、体重。记录张口度，甲颏间距，牙齿状况，颈部活动度，Mallampati舌咽结构分级［2］;气道Cormack＆Lehane分级(Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级，可见全声门;Ⅱ级，可见后半部分声门;Ⅲ级，可见会厌，不能见声门;Ⅳ级，会厌及声门均不能见)。记录插管时间(喉镜进入口腔至套囊充好气的时间);记录插管的次数及失败的病例数。记录气管插管即刻有无口腔牙齿及软组织损伤，拔管后有无声音嘶哑、呼吸困难等并发症。

1.6 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气道评估 2组的张口度、甲颏间距、牙齿状况、颈部活动度差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组气道评估情况比较 n=19，例(%)

2.2 Mallampati口咽分级 2组Mallampati口咽分级差异无统计学意义(P＞0.05)。Cormack＆Lehane显露喉部结构分级T组Ⅰ级+Ⅱ级为100%(19/19)，M组Ⅰ级 +Ⅱ级为68.4%(13/19)、Ⅲ级+Ⅳ级达31.6%(6/19)，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组Mallampati及Cormack＆Lehane分级比较n=19，例(%)

2.3 插管成功 T组为100%(19/19)，M组则为63.2%(12/19)。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中 M组有36.8%(7/19)的失败率。T组插管时间明显短于M组(P＜0.05)。见表 3。

表3 2组气管插管成功率和插管时间比较n=19，例(%)

2.4 插管和拔管的并发症 M组出现软组织损伤和牙龈或唇出血、牙齿损伤以及拔管后出现声音嘶哑的病例明显多于T组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组插管和拔管的并发症发生情况比较n=19，例(%)

3 讨论

如何尽快建立有效气道是每一个麻醉医师都十分关心的问题，当遇到困难气道时每一个麻醉师都感到非常棘手，术前对患者进行评估是预防措施之一。对预计有困难气道或困难插管患者常规处理方法有:清醒盲探气管插管、应用喉罩气管插管、环甲膜穿刺逆行气管插管、纤维支气管插管光索引导气管插管和可视纤维光导硬镜等。可视喉镜的出现是麻醉技术领域的一大进步，可以通过附于喉镜叶片尖端的各种光学设备获取和放大声门到影像，可以提供更佳的声门暴露视野［3］，特别在遇到困难气管插管时，可为临床麻醉师提供有力的帮助。

TruviewEVO2喉镜是可视喉镜的一种，它是一种间接光学喉镜，其叶片较窄，叶片旁有一个透镜，叶片末端呈42°角上翘，插管时通过透镜可看见声门及插管过程，也可以把喉镜连接到显示器，从显示器上观看非常有利于进行教学。也可以连接数码相机使用。正是因为TruviewEVO2喉镜的独特镜片角度和光学系统配合专用的管芯改变了传统插管暴露需要做到的口轴线、咽轴线和喉轴线三线重合的要求，提供了更好的暴露效果。本研究显示:T组可明显提高患者的声门暴露的Cormack＆Lehane分级，达Ⅰ级+Ⅱ级为100%(19/19)明显高于M组的 68.4%(13/19)。T组插管总成功率为 19/19(100%)显著高于M组的12/19(63.2%)，其中M组有7/19(36.8%)失败率。提示存在困难气道时，TruviewEVO2喉镜能明显提高Cormack＆Lehane分级和插管的总成功率，同时也避免了声门暴露不良时盲插、盲探造成的损伤，这与Leung等［4］的报道一致。这表明TruviewEVO2喉镜是处理困难气管插管的有效方法之一。

在临床工作中，当麻醉医师遇到喉镜暴露困难时，为了更好地暴露声门，首选以牙齿或唇为支点将下颌及喉上提，操作者才能够直视声门，这明显了增加患者发生插管并发症的机会。同时喉镜的上提对口腔及咽喉部和导管对声门及气管的双重刺激下可导致血压升高和心率增快，在困难气管插管时对血流动力学的影响更大。而TruviewEVO2喉镜是一种非直视喉镜，通过特殊的光学装置观察声门结构，明显降低暴露喉部结构所需要的上提力，从而减轻对牙齿、舌根、会厌和咽喉部肌肉等软组织损伤和出血的几率，同时TruviewEVO2喉镜插管对口腔及咽喉部的刺激轻微，不会引起血流动力学的剧烈变化，而且麻醉医师可以通过透镜或显示器更清楚地观察到口腔及咽腔情况，减少了误伤的可能。本研究发现，在估计无面罩通气困难患者，采用快速诱导。快速诱导后，患者充分的安静，张口度大，咽喉部肌肉和声带松弛，更有利于暴露声门裂，甚至气管环结构，提高插管成功率。本组资料显示:T组患者插管时软组织损伤、牙龈或唇出血、牙齿损伤以及拔管后声音嘶哑发生率明显少于M组(P＜0.05)。此外，操作者在距患者头部一定距离处观察和操作，减少了感染的风险。同时TruviewEVO2喉镜片侧方附有一氧气接口，可与麻醉机上的氧流量表相连(6～8 L/min)，插管过程中可经喉镜向患者持续提供高流量氧气不但起到防止物镜雾化，清除物镜上分泌物的作用，当遇到困难插管的患者，可以缓解由于困难气管插管过程中带来的缺氧问题，增加患者的氧气储备，延长麻醉师进行插管的操作时间。

综上所述，TruviewEVO2喉镜在暴露声门、困难气道的处理上有明显的优势，且并发症少。

1 Benumof JL.Management of the difficult adult airway.With special emphasis on awake tracheal intubation.Anesthesionlogy，1991，75:1087-1110.

2 庄心良，曾因明，陈伯銮，等主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.930.

3 王卫，刘荣胜.视频喉镜在气管插管术中的临床应用.临床麻醉学杂志，2007，23:736-738.

4 Leung YY，Hung CT，Ten ST.Evalution of the new Viewmax laryngoscope in simulated difficult airway Acta Anesthesial Scend，2006，50:562-567.