气管切开及气管切开后拔管时机选择与机械通气时间、ICU住院时间的相关性研究

杨春红 张纳新

气管切开是抢救危重病患者的一种重要手段，可以使患者渡过危险期，顺利恢复心、肺和肾等重要器官的功能，挽救危重患者的生命，但长时间插管不能顺利拔管易产生院内获得性肺炎，甚至加重病情，危及患者生命［1］。尽管所占比例较小，但气管切开患者占用大量ICU资源，在大多数医院医疗资源使用统计数据中，他们分别占用26.2%呼吸机，21.0%ICU病床及13.5%住院时间［2］，同时在国内外多家医疗中心59%患者在ICU停留时间超过14 d［3］。因此，需要一定的干预措施以减少重症监护病房住院天数而不产生负面影响，一些临床研究显示早期行气管切开可使机械通气时间和重症监护病房停留时间减少［4－11］;然而，仍缺乏早期和延迟气管切开结果的对照。目前有临床研究证据表明存在不同的临界点，已被界定为2～28 d［4－8，12］。本文研究目的是评估气管切开时间对 ICU 住院天数和住院病死率及气管切开后拔管时机的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月1日至2010年1月31日在我院ICU住院患者资料，研究分析年龄＞18岁并于ICU期间行气管切开的患者217例，其中男158例，女59例;平均年龄(66±15)岁。如果患者气管切开后反复入院只记录一次。采集数据如下:年龄、性别、体重指数和急性生理和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分［13］。严重慢性合并症也使用APACHEⅡ评分系统定义［13］。休克定义为收缩压＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)需要应用血管收缩药物;昏迷为未使用镇静剂或镇静前状态依据格拉斯哥昏迷评分为≥6，或基于最佳临床判断，以反映真正的神经功能状态，而不是基于镇静剂效果;PaO2＞60 mm Hg为低氧血症，肌酐大于176 mmol/L为肾功能损害，和凝血超过正常国际化比率1.3倍为凝血障碍。

1.2 方法 记录应用呼吸机总天数和气管切开术实行时间(如定义气管切开前使用呼吸机天数)及气管插管拔管时间。此外，记录气管切开术的操作方式及患者气管切开术之前是否有拔管失败。研究终点为ICU和住院病死率，ICU和住院天数，以及机械通气持续时间，气管插管带管时间。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，研究样本的总结以数字和百分数描述绝对变量，以均值和标准差描述连续变量。连续预后的预测因子(机械通气时间，重症监护病房住院时间，总住院时间)采用逐步多元线性回归法分析。同样，明确的预测结果(ICU病房病死率和住院病死率)的评估采用多因素Logistic回归。统计数据包括下列变量:年龄，性别，APACHEⅡ评分，入院主要诊断，气管切开术时间，气管切开术式，严重的慢性并发症，是否存在休克、昏迷、低氧血症、肾功能损害和(或)凝血障碍和拔管时间及拔管失败。

2 结果

2.1 基础特征 在研究期间，1 643例成人入住ICU，其中217例(13.21%)符合入组标准。研究队列基线特征见表1。

表1 表1基础特征

2.2 气管切开时间 38例患者进行于手术室气管切开(17.51%)，其他患者在ICU行床旁气管切开。上机至气管切开的平均时间是(6±5)d，气管切开患者平均机械通气时间是(16±18)d，而平均ICU和住院时间分别是(27±24)d和(53±34)d，18例于拔管失败后行气管切开。在所有患者中143例(65.89%)在 ICU住院时间超过14 d，住院期间死亡 49例(22.58%)，经治疗后气管切开后成功拔管70例(32.25%)。

2.3 住院时间 研究中患者的上机至气管切开时间与平均机械通气时间、平均ICU住院时间及平均总住院时间呈正相关(r值分别为0.359、0.286、0.224，P ＜0.01)，并随着气管切开时间早晚逐渐增加，提示气管切开时机是机械通气时间的独立预示因子，但不是ICU住院时间及总住院时间的预示因子。见图1。

图1 气管切开时患者的平均机械通气时间、平均ICU住院时间及平均总住院时间

2.4 拔管相关因素 对70例成功拔除气管插管的患者进行分析发现，其平均年龄为(61±17)岁，平均上机至气管切开时间为(6±5)d，平均机械通气时间和平均ICU住院时间分别是(16±13)d和(20±14)d;与未拔管患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。拔管患者平均带管时间为(36±23)d，因资料采集及随诊问题，不能统计未拔管组的带管时间。但拔管患者总住院时间(60±34)d，比未拔管患者明显延长(P ＜0.01)，拔管患者无死亡病历。见表2。

表2 气管插管拔管相关因素±s

表2 气管插管拔管相关因素±s

注:与拔管患者比较，*P ＜0.01

项目 拔管患者(n=70) 未拔管患者(n=147)61±17 69±14上机至切开天数(d) 6±5 6±5机械通气时间(d) 16±13 17±21 ICU住院时间(d) 20±14 31±26总住院时间(d) 60±34 51±34*带管时间(d)年龄(岁)36±23 -

3 讨论

在研究中，我们发现在ICU住院期间行气管切开术的患者中，上机至气管切开时间与机械通气时间，ICU住院时间及平均总住院时间呈正相关关系，气管切开时机是机械通气时间的独立预示因子，但不是ICU住院时间及总住院时间的预示因子。同时，气管切开时机与ICU和住院病死率的增加无关。

以前的更多研究将气管切开时间按照一分为二模式分为早期和晚期［4－11］。Rumbak 等［10］进行了一项研究，他们将 120名ICU患者随机分为早期气管切开(48 h内)或延迟气管切开(14～16 d)。他们发现早期气管切开组应用机械通气时间和ICU 住院时间更短，同样病死率更低［10］。Rodriquez等［5］随机将51例患者行早期气管切开(插管7 d内)和55例患者行推迟气管切开(＞7 d)，从而发现早期气管切开可以减少机械通气时间，ICU住院时间及总住院时间。Lesnik等［6］回顾性研究101例闭合性多发伤的患者发现其早期气管切开(在插管4 d内进行)与机械通气时间缩短相关;但与ICU及住院时间相关性未报道。Armstrong等［7］应用回顾性图表总结分析157例闭合伤患者早期气管切开(插管≤6 d)与ICU及总住院时间减少有关。D’Amelio等［8］回顾性研究43例创伤患者，31例曾行气管切开。在气管插管前7 d内行气管切开者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间更短。

Arabi等［9］研究了136例创伤患者气管切开时间的早晚对其预后的影响，其中29例早期行气管切开(机械通气≤7 d)。发现在早期气管切开组机械通气间期和ICU住院时间显著缩短，但2组病死率相似。Bouderka等［4］前瞻性研究62例单纯头部创伤患者并随机分为2组:早期气管切开组(5～6 d，n=31)和晚期气管切开(6 d以后)。研究者发现在早期组机械通气间期缩短，在2组之间肺炎发生率和病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。最近的回顾性综述文献包括随机的和半随机的对照研究以比较早期气管切开和其他晚期气管切开或延长气管内插管［11］。由406人参与的5个研究分析了早期气管切开明显减少机械通气持续时间和ICU住院时间，但并不明显改变病死率(相对危险度0.79;95%可信区间0.45～1.39)。在Freeman等［2］队列研究中发现气管切开时机与机械通气持续时间显著相关(r=0.69)，ICU 住院时间(r=0.61)，总住院时间(r=0.34，P ＜0.01)。

本研究提示气管切开时间和ICU住院时间的相关性是连续的，而不是分两组的模式;气管切开时间越晚，机械通气持续时间、ICU住院时间和总住院时间就越长，我们发现气管切开时间与病死率无关。这与国外学者研究结果相似［14］。但在研究中气管切开时机因感染等因素的存在，其对住院时间的影响需临床进一步验证。

气管切开是抢救危重病患者的一种重要手段，但气管置管太久将出现下述弊端［15］:(1)上呼吸道失去保护功能，与外界直接形成呼吸通道，外源菌易顺此通道直接进入肺部造成呼吸道严重感染。(2)下呼吸道湿化不足，造成气管、支气管黏膜损害、痰液增多。(3)外套管与气管壁之间的潜在间隙构成利于细菌生长的死角，成为反复气管炎症的根源;而肺部感染又可加脑损伤，致恶性循环，影响预后。(4)气管黏膜因长期压迫而坏死，促发瘢痕形成及气道狭窄，气管软骨亦可软化，甚至损伤无名动脉而致迟发性大出血。所以，只要呼吸道条件具备，应尽早拔管。因此，何时拔管以及拔管失败后如何处理是非常关键的临床问题。

而研究证实早期(机械通气24h内)气管切开与晚期(机械通气2周后)气管切开相比可显著降低VAP的发生率，2组VAP 发生率分别为 5% 和 25%(P ＜ 0.01)［16，17］。因此，对那些可能需要行气管切开的患者，则需宁早勿晚。这些结果显示应该制订前瞻性的治疗计划，以确定哪些患者可能需要行气管切开术，因为它可以完成宜早不宜迟［18］。

108例因各种原因引起的呼吸机依赖超过18个月患者进行了评价。这类有并发症的因慢性危重症长期行机械通气的患者中［19］，60%可以成功脱机，33%死于长期机械通气。拔管失败可以归因于分泌物未控制和严重声门狭窄。而我们研究中拔管患者总住院时间比未拔管患者长，应结合患者病死率分析，这也是我们回顾性分析研究的不足，应该进行未拔管患者的出院随访从而完善统计资料。

这项研究表明气管切开时间是机械通气间期，ICU住院时间和总住院时间的密切相关，是机械通气时间的独立预测因子，但与ICU或住院病死率无相关。此研究提示患者可能更需要气管切开，早期气管切开可能导致节省巨大的资源而不影响生存率。

本研究结果应根据在其优势和局限性解释。优势包括样本量大，局限性在于是仅由单中心的综合ICU数据采集数据;这些结果及发现需要一个前瞻性多中心随机对照试验来验证。

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