赖诺普利治疗高血压合并慢性充血性心力衰竭的疗效观察

周会玲 王国强 武美玲 庞艳雷

高血压合并慢性充血性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，它的发生和发展与心肌缺血、心室重塑、交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统过度激活有关。为探讨理想的治疗方案我们自对86例2级以上高血压合并慢性充血性心力衰竭患者采用赖诺普利治疗并与硝苯地平对照观察，通过对血压、心率、心功能分级、6 min步行实验、心脏超声心动图测左心室射血分数(LVEF)、血糖、血脂等指标进行临床分析，结果表明赖诺普利，对合并慢性充血性心力衰竭的高血压有良好疗效，并且无严重不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2010年5月符合2005年中国高血压防治指南2级及以上高血压病合并慢性充血性心力衰竭患者，心力衰竭标准采用Framingham标准，心功能符合美国纽约心脏病学会(NYHA)分级共计151例，其中男69例，女62例;年龄63～79岁，平均年龄(68±9)岁;病程1～38个月，平均(7±9)个月;剔除心率＜65次/min。将151例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组86例，对照组65例。2组性别比、年龄、血压、心率、心功能分级、6 min步行试验、心脏超声心动图测LVEF、血糖、血脂差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 赖诺普利起始剂量10 mg/d，每隔7 d依据血压调整1次剂量，每次增加5 mg/d，最大剂量20 mg，1次/d;对照组:硝苯地平10 mg，3次/d。2组均采用基础治疗:美托洛尔起始剂量6.25 mg，2次/d，每隔14 d依据心率+血压调整1次剂量，按 8.3、12.5、18.75、25 mg 递增，最大剂量 25 mg，2 次/d，心率控制在65次/min以上;氢氯噻嗪12.5～25 mg，1次/d;安体舒通20 mg，1次/d、地高辛、肠溶阿司匹林、他汀类降脂药等基础治疗不变。每7～14天复查1次。

表1 2组治疗前参数比较±s

表1 2组治疗前参数比较±s

观察项目 治疗组(n=86)对照组(n=65)t(t')值 P值172 ±11 169 ±11 1.65 ＞0.05舒张压(mm Hg) 96 ±4 95±5 1.37 ＞0.05心率(次/min) 96 ±4 95±5 1.36 ＞0.05 LVEF(%) 40 ±4 40 ±4 0.84 ＞0.05 6 min步行试验(m) 398±28 402±29 0.85 ＞0.05胆固醇(mmol/L) 4.67 ±1.52 4.69 ±1.47 0.08 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.69 ±1.11 1.63 ±1.08 0.33 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.87.±1.52 4.81 ±1.38 0.25 ＞0.05血钾(mmol/L) 4.17.±0.32 4.19 ±0.37 0.36 ＞0.05血糖(mmol/L)收缩压(mm Hg)6.47 ±0.46 6.36 ±0.51 1.39 ＞0.05

1.3 观察指标 2组治疗前后测量心率、血压、心功能分级、6 min步行试验、LVEF、空腹血糖、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血钾。观察期6个月。

1.4 统计学分析应用PEMS 3.1统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，方差不齐时采用t'检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组血压、心率、心功能分级、LVEF、6 min步行实验明显好转(P ＜0.05或 ＜0.01)，血糖、血脂、血钾无明显变化(P＞0.05)。2组血压、心率明显好转，心功能分级、LVEF、6 min步行试验、血糖、血脂、血钾无明显变化(P＞0.05)。2组比较血压下降的疗效差异无统计学意义，但心功能分级、LVEF、6 min步行试验差异明显(P ＜0.01或 ＜0.05)，心率对照组稍快(P＜0.01)，血糖、血脂、血钾2组治疗后无明显变化(P ＞0.05)。见表2 ～4。

3 讨论

高血压既是心力衰竭最主要的原因之一，也是促使心力衰竭加重的诱因之一，如果不进行积极的治疗，可引起左心室肥大，产生微循环异常，导致心肌凋亡，使得收缩基因的表达发生改变，最后使得左心室重构，导致左心室的功能受损，晚期发生心力衰竭。在治疗合并慢性充血性心力衰竭的高血压患者时，抗高血压药的选择既要有明显的降压效果，又要能改善心功能。全面提升患者的生存质量。一般情况下，Ⅱ级以上高血压均需联合应用抗高血压药物治疗，在高血压防治指南中联合应用抗高血压药物治疗重度高血压的三联方案中均有钙离子拮抗剂，但钙离子拮抗剂多有减弱心肌收缩力，加重充血性心力衰竭的可能。我们在治疗慢性充血性心力衰竭合并高血压患者时，治疗组应用赖诺普利+美托洛尔+氢氯噻嗪+安体舒通联合治疗时，不但对慢性充血性心力衰竭取得了良好疗效，同时对高血压也取得了良好疗效。对照组降压效果确切与治疗组无差异(P＞0.05)，但对慢性充血性心力衰竭无改善作用。可能与硝苯地平减弱心肌收缩力有关。

表2 治疗组治疗前后比较±s

表2 治疗组治疗前后比较±s

观察项目 治疗前 治疗后 t(t')值 P值172 ±11 132 ±8 26.46 ＜0.01舒张压(mm Hg) 96±4 83±4 21.49 ＜0.01心率(次/min) 96±4 81±4 23.41 ＜0.05 LVEF(%) 39.6 ±4 43 ±4 6.81 ＜0.05 6 min步行试验(m) 398±28 438±21 10.46 ＜0.05胆固醇(mmol/L) 4.67 ±1.52 4.46 ±1.57 0.89 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.69 ±1.11 1.57 ±1.09 0.72 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.87.±1.524.83 ±1.48 0.17 ＞0.05血钾(mmol/L) 4.17.±0.324.20 ±0.39 0.55 ＞0.05血糖(mmol/L)收缩压(mm Hg)6.47 ±0.46 6.41 ±0.49 0.83 ＞0.05

表3 对照组治疗前后比较±s

表3 对照组治疗前后比较±s

观察项目 治疗前 治疗后 t(t')值 P值169 ±11 130 ±8 23.49 ＜0.01舒张压(mm Hg) 95±5 82±3 18.89 ＜0.01心率(次/min) 95±5 84±3 15.60 ＜0.01 LVEF(%) 40.1 ±4 40 ±4 0.47 ＞0.05 6 min步行试验(m) 402±29 408±21 1.34 ＞0.05胆固醇(mmol/L) 4.69 ±1.47 4.38 ±1.46 1.21 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.63 ±1.08 1.59 ±1.11 0.21 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.81 ±1.38 4.78 ±1.35 0.13 ＞0.05血钾(mmol/L) 4.19 ±0.37 4.11 ±0.42 1.15 ＞0.05血糖(mmol/L)收缩压(mm Hg)6.36 ±0.51 6.43 ±0.38 0.89 ＞0.05

表4 2组治疗后参数比较±s

表4 2组治疗后参数比较±s

观察项目 治疗组(n=86)对照组(n=65)t(t')值 P值132 ±8 130 ±8 1.49 ＞0.05舒张压(mm Hg) 83 ±4 82±3 1.79 ＞0.05心率(次/min) 81 ±4 84±3 4.91 ＜0.01 LVEF(%) 43 ±4 40 ±4 5.34 ＜0.01 6 min步行试验(m) 438±21 408±21 8.62 ＜0.01胆固醇(mmol/L) 4.46 ±1.57 4.38 ±1.46 0.32 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.57 ±1.09 1.59 ±1.11 0.11 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.83 ±1.48 4.78 ±1.35 0.21 ＞0.05血钾(mmol/L) 4.20 ±0.39 4.11 ±0.42 1.36 ＞0.05血糖(mmol/L)收缩压(mm Hg)6.41 ±0.49 6.43 ±0.38 0.28 ＞0.05

治疗组应用赖诺普利+美托洛尔+氢氯噻嗪+安体舒通联合治疗降压同时改善心功能的作用是:赖诺普利竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅰ不能转换为血管紧张素Ⅱ，结果血管紧张素Ⅱ、醛固酮减少，血管阻力减低，而降低血压，改善新功能［3］，使运动耐量时间延长，可以使病人病情得到改善。目前已有大规模临床研究证实美托洛尔能降低血压、改善心力衰竭的存活率［4，5］。美托洛尔为具有选择性β1受体阻滞剂:(1)通过阻滞心脏β1受体减慢心率，抑制心肌收缩，降低心输出量;(2)阻滞中枢和外周交感神经突触前膜β1受体，抑制去甲肾上腺素和儿茶酚胺的分泌，产生降压作用;(3)抑制肾素分泌，肾交感神经通过β1受体促使邻球器分泌并释放肾素，美托洛尔能抑制之，从而降低血压;(4)降低外周交感神经活性，美托洛尔也能阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。其治疗慢性心力衰竭的作用机制为:(1)降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷;通过减慢心率，降低心肌耗氧量;(2)心力衰竭患者左心室有β-受体密度降低，β-受体对激动及反应力下降，此时应用β-受体阻滞剂可使心肌的β受体数目上调，增加β受体敏感性;(3)β-受体阻滞剂可降低血浆儿茶酚胺的水平，减少去甲肾上腺素的过度刺激，防止循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的损伤，从而对心肌起到保护作用;(4)通过减慢心室率可改善左心室充盈，增加舒张末期容量，进而改善左心室舒张功能，提高心肌收缩力;(5)提高心肌电稳定性，最终起到改善心功能，延缓心力衰竭进程。氢氯噻嗪、安体舒通通过抑制肾小管对Na+和水的再吸收，减少血容量，使心输出量下降而降压。持续用药数周后，血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，但外周血管内含钠量减少，通过Na+-K+交换使细胞内Ca2+含量减少，血管平滑肌对去甲肾上腺素水平的缩血管反应降低，因此血管扩张成为降压的主要机制［6］。醛固酮在心力衰竭的病理生理中具有重要作用，其有致水钠潴留，排钾的作用，促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍，可以引起心脏和外周血管结构和功能的改变。螺内酯与醛固酮有相似的化学结构，它可与醛固酮竞争结合MR，阻止醛固酮-受体复合物的形成。已有临床证据证实醛固酮受体拮抗剂安体舒通可以降低心力衰竭患者病死率30%左右。所以说醛固酮拮抗剂也是一个非常重要的抗心力衰竭治疗药物［7］。

因此，治疗合并慢性充血性心力衰竭的高血压患者效果确切及对心功能。结果显示赖诺普利较硝苯地平联合美托洛尔、氢氯噻嗪、安体舒通联合治疗合并慢性充血性心力衰竭的2级以上高血压患者有明确的降低血压，改善心功能、提高生活质量的效果，对血脂、血糖、血钾无影响，且无严重不良反应，具有很好的安全性和耐受性，值得推广。

1 刘国仗，于汇民.高血压治疗策略的演化.中华心血管病杂志，2006，34:668-669.

2 张维忠.降压联合治疗的理论和实践问题.中华心血管病杂志，2006，34:385-386.

3 许顶立，张宏征.大剂量赖诺普利治疗慢性心力衰竭的有效性和安全性.岭南心血管病杂志，2001，42:152-153.

4 马虹，刘志军.β受体阻滞剂在治疗高血压病中的地位.中华心血管病杂志，2006，34:660-661.

5 党爱民.β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗高血压的机制.中华高血压杂志，2011，6:513-515.

6 刘海军，籍振国.螺内酯对老年高血压并发舒张心力衰竭的疗效观察.疑难病杂志，2010，9:674.

7 程远植，醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展.中华心血管病杂志，2003，31:69.