年轻恒前牙龈下断冠再接修复的疗效分析

陈木棠 刘俊红 许云海

学龄期儿童喜好活动，易发生儿童前牙外伤。在儿童前牙外伤中以牙折最为多见。牙折的类型有冠折、根折、冠根联合折，其中以冠折最为多见，约占全部前牙外伤的71.3%;前牙外伤的年龄多在8～10岁，约占全部前牙外伤的52.9%［1］。对于这一年龄段的恒前牙来说，多为年轻恒牙，牙根尚未发育完成，颌面部发育尚未稳定，冠折牙不可能直接进行全冠或桩核冠等永久修复，而用复合树脂直接恢复外形则美观效果差，且脱落率高。近年来，随着粘接技术的发展，使用牙本质牙釉质粘接剂+复合树脂，将自体龈上断冠经处理后复位再粘接，文献中多有报道，且近期有较好的疗效［2］。目前自体断冠再接修复，是一种简便的、适合于年轻恒前牙冠折的过渡性治疗［3］。但对于恒前牙冠折达牙龈以下者的断冠再接修复治疗效果，文献中少有报道。本文对52颗恒前牙龈下冠折病例采用局麻下切开翻瓣术加断冠再接修复术治疗效果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月至2011年5月沧州市口腔医院收治的年轻恒前牙外伤致冠折达牙龈以下患者48例，其中男35例，女13例;年龄8～12岁;损伤中切牙32例，侧切牙22例;露髓44例，未露髓8例;牙折线单发46例，双发6例;牙根已形成45例，未形成7例。52例患者均符合以下条件:(1)冠侧断端保存完整、对位良好或未完全与牙龈分离，根方折断片均位于龈下，牙根无松动;(2)外伤时间＜24 h;(3)X线示:患牙牙周膜未见异常，根中部或根尖部无折断影像;无牙槽骨骨折;根尖区无病变。根侧断端位于牙槽嵴顶以上或位于牙槽嵴顶以下＜5 mm。

1.2 材料 法国碧兰公司生产的必兰麻，美国3M公司生产的3M Scotchbond酸蚀剂，3M Adper Single Bond2粘接剂，3MZ350纳米流动树脂和3MZ350纳米树脂。

1.3 治疗方法 治疗前拍X线片确定根断面的位置:(1)牙龈处理:必兰麻局部麻醉，按根侧断面的位置行唇侧牙龈边缘切口或腭(舌)侧牙龈边缘切口。切口范围以充分暴露术野为宜，用骨膜分离器紧贴骨面将组织瓣翻开，0.9%氯化钠溶液、3%双氧水交替冲洗根断端部位，充分止血。(2)牙髓处理;(3)断冠根面处理:牙根断端唇舌侧备4 mm短斜面。(4)断冠处理:将断冠用0.9%氯化钠溶液清洗干净，去除残髓。在断面沿近远中方向备一凹槽，唇舌侧备4 mm宽短斜面。断冠如不能及时粘接，浸泡在0.9%氯化钠溶液内备用。(5)断冠粘结:断冠及冠折根方的牙冠均用3M Scotchbond酸蚀剂酸蚀牙釉质及牙本质等待15 s，冲洗15 s，轻轻吹去多余水分，但不要过干，要保持牙齿湿润;小毛刷涂布3M Adper Single Bond2粘接剂，柔风吹匀，光照20 s;在断冠和牙齿根方断面涂3MZ350纳米流动树脂，断冠复位，仔细核对断冠位置已严密复位后，用探针去除溢出的流动树脂，唇舌面各光照20 s;在唇面折断线两端牙体斜面预备处分层堆放美国3MZ350纳米树脂;调和抛光。(6)缝合牙龈:组织瓣复位，对位严密间断缝合。1周后拆线。(7)术后复查:3个月、6个月、1年、2年、3年各复查1次。见表1。

表1 牙髓处理方法

1.4 疗效评定标准 在随访期内，以再粘接的断冠保存率为结果判定标准。断冠再接修复成功即为断冠粘结牢固，患牙无明显不适，牙冠完整，X线片显示牙周及根尖周间隙正常。失败即为再接牙冠重新折断。

2 结果

龈下断冠再接术临床疗效52颗患牙断冠再接术后，经3年观察临床疗效，近期成功保存率较高，远期逐渐降低。1年保存率为92.15%，2年保存率为86.54%，3年保存率为82.69%。见表2。

表2 龈下断冠再接术临床疗效

3 讨论

断冠再接，是将折断牙的断冠采用高性能粘接剂及复合树脂粘接复位于自体牙，这种方法基本没有创伤，是一种较理想的修复冠折牙齿的方法［4］。与其他光固化树脂修复、桩核冠修复相比，自体断冠再接最大程度上保存了天然牙，具有令人满意的机械磨损性能和美观效果［5］。

年轻恒前牙冠根折，尤其是根方折片位于牙槽嵴以下者，临床上常作为拔牙指征，而此时患儿颌骨发育尚未稳定，如拔除患牙，常造成患儿拔牙处牙槽骨快速吸收，影响成年后的修复治疗。本研究采用局麻下切开翻瓣，在有效止血的情况下，行断冠再接术作为过渡性治疗，可以有效保存患牙，促进牙根的形成，保证了牙根对颌骨发育的良性刺激，为患者成年后的牙体修复创造有力条件。自体牙断冠再接术一次完成就诊，使患者缩短治疗时间，再接后牙齿外观与正常牙一致，保持了切端的半透明色，保存了牙齿原有的解剖形态、邻接点、咬牙合关系，容易满足患者及其家长的心理需求。

本文对52颗年轻恒前牙外伤性龈下冠根折采用局部麻醉下切开翻瓣断冠再接术修复治疗的观察，其1年保存率为92.15%，2年保存率为86.54%，3年保存率为82.69%。均低于有关报道年轻恒前牙外伤性龈上冠折3年保存率，赵越等［6］报道1年的保存率为100%，2年的保存率为94.4%，3年的保存率为88.9%。刘阗等［7］也曾报道2年的保存率为94.74%，3年的保存率为92.11%。这可能与牙损伤部位及手术粘结难度大有关。

有实验证明，断冠再接牙其抗折强度大约是完整牙齿抗折强度的50%［8］。因此修复后的牙齿不能像原有牙齿那样咀嚼，吃硬东西，并尽量避免外力再次撞击。对再接后的牙齿进行调牙合，避免早接触，也是断冠再接术成功的保证。失败的9例中有2例是因为二次受伤导致断冠再次脱落，9例脱落的病例均在树脂粘结处，所以在良好备牙的基础上，尽量少磨除牙体组织，以保存原有牙齿的抗折能力。

如何提高断冠的粘接固位力以减少断冠的脱落是广大牙科医师所追求的目标。庞巍等［9］认为使用根管螺纹桩可增强固位力和抗折强度，但这对根尖孔尚未闭合需行根尖诱导术的年轻恒牙是不适宜的。石巧云等［10］认为牙本质固位钉结合断冠再接有效地增强断冠的粘接固位力，但这对于冠折未露髓的年轻恒牙有一定的刺激性。

笔者和孙琦［5］认为年轻恒前牙断冠再接时增加内部倒凹加舌侧排溢道加唇侧洞斜面的粘接方法可以较好的恢复牙冠外形和功能。据张爱玲等［11］观察断面内和患牙牙体处预备沟槽增加固位，可以达到牙体抗折能力的90.5%。

自体牙断冠再接术虽解决了患者许多实际问题，但仍存在不足，如牙冠断片脱水，修复后与牙体颜色不一致;树脂老化变色、粘结的断片变色，再接牙冠保存率随时间降低等情况;不能作为长期永久性修复方法。经过临床病例疗效的观察，自体牙断冠再接术治疗年轻恒前牙外伤冠折及冠根折作为一种过渡修复方法是非常理想的。

1 郑树国，郑刚，司武强，等.恒前牙断冠粘接的临床及实验研究.中华口腔医学杂志，2006，41:719-722.

2 王辉，刘春秀.自体牙断冠再接术治疗年轻恒前牙外伤冠折的临床疗效观察.黑龙江医药科学，2011，34:94-95.

3 滕琦，曾欣，杨玉娥，等.年轻恒前牙冠折再接的临床观察.实用口腔医学杂志，2010，26:114-115.

4 石四箴主编.儿童口腔医学.第2版.北京:人民卫生出版社，2007.112-120.

5 孙琦.年轻恒前牙断冠再接的临床疗效观察.医药论坛杂志，2011，32:117-119

6 赵越，陈青宇，常秋芳.恒前牙冠折断冠粘接的治疗及体会.包头医学院学报，2010，26:65-66.

7 刘阗，周会喜.断冠再接术治疗外伤恒前牙冠折的疗效观察.广东牙病防治，2004，12:36-38.

8 Andreasen FM，Steinhandt U，Bille M，et al.Bonding of enam eldentin crown fragm ents after crown fracture.An experim ental study using bonding agents.Endod Dent Traumatol，1993，9:111-114.

9 庞巍，李玉涛，胡玉霞，等.自体牙断冠再接临床应用.牙体牙髓牙周病学杂志，1998，8:198.

10 石巧云，镇荣军.自体前牙断冠再接的临床疗效.华西口腔医学杂志，2011，29:171-172.

11 张爱玲，马金兰.年轻恒前牙冠折再接疗效观察.牙体牙髓牙周病学杂志，2010，20:610.