新生儿败血症病原菌分析

郭艳梅 刘翠青

新生儿败血症是新生儿常见的全身感染性疾病，病情复杂多变，病死率高。及时准确地检出病原菌和合理选择抗生素是治疗成功的关键。本文对我院收治的新生儿败血症患儿进行病原学回顾性分析。2008年1至12月收入河北省儿儿童医院新生儿科临床诊断新生儿败血症的患儿共232例，所有病例均符合2003年制定的《新生儿败血症诊疗方案》［1］，占同期收治患儿的11.7%。其中经血培养分离出病原菌129株，均为单一菌种生长，阳性检出率为55.6%，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 新生儿败血症129例。本组患儿平均入院日龄3.875 天，男93 例(72.1%)，女36 例(27.9%)，其中早产儿45 例(34.9%)，足月儿 81 例(62.8)，过期产儿 3 例(2.3%)。129例中125例(96.9%)在医院出生，其中1级医院15例(11.6%)，2 级医院108 例(83.7%)，3 级医院6 例(4.7%)，家中旧法接生4例(3.1%)。脐部感染45例，呼吸道感染38例，经皮肤黏膜感染24例，不明原因22例。

1.2 临床表现及实验室检查 体温不升81例(62.8%)，少哭、少动、少吃63 例(48.8%)，黄疸 52 例(40.3%)，发热 48 例(37.2%)，烦躁不安、抽搐 28例(21.7%)，苍白或发绀 24例(18.6%)，硬肿19 例(14.7%)，肝脾肿大 12 例(9.3%)，腹胀6例(4.7%)。外周血白细胞计数 WBC ＜10×109/L 46例(35.7%)，WBC(10～20)×109/L 28 例(29.5%)。并发症:化脓性脑膜炎29例(22.5%)，肺炎53例(41.1%)，感染性贫血10 例(7.8%)。

1.3 试验方法

1.3.1 试验菌株:2008年1～12月本院新生儿科病区临床诊断为败血症或菌血症的血培养标本，在使用抗生素前严格无菌操作抽取静脉血3 ml注入增菌培养瓶，放入美国BD公司的BACTEC9050全自动血液培养监测仪35.5℃增菌，阴性报警时限设定为5 d，阳性报警后取出进行分离培养，标本及时转种血平板，血平板置普通培养箱36℃培养分离菌株。用法国梅里埃公司生产的API细菌鉴定板进行细菌鉴定。

1.3.2 质控菌株:采用质控菌株大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、绿脓假单胞菌(ATCC27853)，进行细菌鉴定和药敏质量控制。

1.3.3 药物敏感试验:采用头孢西丁药敏纸片检测耐甲氧西林的葡萄球菌;头孢噻肟/克拉维酸和头孢噻肟、头孢他啶/克拉维酸和头孢他啶2组药敏纸片作为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的确证试验。

2 结果

2.1 菌种分布及药敏实验结果 232例血培养共检出129株细菌，阳性检出率为55.6%，均为单一菌种生长。包括:革兰氏阳性菌93株，占72.1%，其中凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)48株(37.2%)，屎肠球菌 28 株(21.7%)，金黄色葡萄球菌 9.3%(12株)，肺炎链球菌 5株(3.9%);革兰氏阴性菌 36株(27.9%)，其中大肠埃希氏菌16株(12.4%)，肺炎克雷伯氏菌12株(9.3%)、铜绿假单胞菌3株(2.3%)，鲍曼不动杆菌3株(2.3%)，脑膜脓毒性金黄杆菌 2 株(1.6%)。

2.2 革兰氏阴性菌对抗生素的敏感分析 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌29株占分离的CNS的60.4%，未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素菌株。CNS和金葡菌对青霉素的耐药率分别为95.8%和91.7%，对氨苄西林耐药率高于70%，对红霉素耐药率分别为83.3%和66.7%，对克林霉素耐药率在25% ～50%，对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、氯霉素耐药率在60%以下。肠球菌属耐药性较强，检出2株对万古霉素耐药菌株，耐药率为7.1%，其对青霉素、红霉素、氨苄西林耐药率100%，对替考拉宁耐药率为0%。见表1。

表1 血培养常见革兰氏阳性菌对抗生素的敏感试验分析例(%)

2.3 革兰氏阴性菌对抗生素的敏感分析 36株革兰氏阴性菌中共检出14株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs+)菌株，其中产ESBLs+大肠埃希氏菌8株，ESBLs+肺炎克雷伯菌6株。此次分离的肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率大于85%，对哌拉西林、头孢唑林耐药率均超过75%，对头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶耐药率在65% ～75%，对阿莫西林+棒酸耐药率25%，对头孢哌酮+舒巴坦钠耐药率20% ～30%，对头孢吡肟耐药率为15%，对美洛培南的耐药率为0%。检出的非发酵革兰阴性杆菌包括鲍曼不动杆菌5株，铜绿假单胞菌3株，其中1株为产ESBLs+菌株。非发酵革兰氏阴性杆菌对美洛培南的耐药率也为0%。可能与未检出对美洛培南天然耐药的假单胞菌如嗜麦芽窄食假单胞菌有关。见表2。

表2 血培养常见革兰氏阴性菌对抗生素的敏感试验分析例(%)

2.4 治疗及转归 本组病例均按药敏实验选用敏感抗生素，积极治疗原发病及并发症，配合静脉应用丙种球蛋白、输血、血浆等综合治疗。129例中治愈116例，自动出院10例，死亡3例，病死率2.2%。平均住院天数(12±4)d，平均住院费用(6 689±2 326)元。

3 讨论

新生儿败血症是新生儿期病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染，其病情复杂多变，病死率高。近年来新生儿败血症血培养检出的病原菌构成不断发生变化，耐药菌株逐年增多。血培养是临床确诊败血症的金标准，及时准确地检出病原菌和合理选择抗生素是治疗成功的关键。由于各地区细菌感染的种类存在差异，因此对本地区病原菌的监测更有实际意义。

在我国20世纪60至80年代新生儿败血症的致病菌以金黄色葡萄球菌居首位，大肠杆埃希氏菌次之［1］。自20世纪80年代中后期，CNS呈持续上升趋势。近年来，国内外资料均显示，CNS已占小儿血培养致病菌的首位，主要为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌，是新生儿败血症的主要致病菌［2－6］。以往认为 CNS是共栖于皮肤、黏膜的非致病菌，而近年来的研究发现，作为条件致病菌的CNS在新生儿败血症的感染率不断上升，其原因主要有:(1)滥用广谱抗生素，菌群失调为条件致病菌感染创造了机会;(2)新生儿免疫功能不成熟，易受病菌侵袭;(3)CNS所产生的黏质有助于 CNS的黏附定殖，阻止抗生素向细菌细胞渗透，并具有抗吞噬作用，同时也是一种毒力因子，有异物存在或创伤时极易引起感染［7］;(4)近年来新生儿病区特别是新生儿监护室由于静脉及气管插管等治疗技术的开展，对重症患儿的侵袭性操作增多，加大了CNS感染的机会。

本研究结果显示，革兰氏阳性菌在致病菌中居首要地位，占总分离菌的72.1%，其中CNS占37.2%，MRCNS占分离的CNS的60.4%(29株)，耐药菌株明显增多而且呈多重耐药趋势。MRCNS耐药机制主要是由于携带含有mecA基因盒，编码低亲和力青霉素结合蛋白，且具有主动捕获其他耐药基因的特点，导致对甲氧西林、苯唑西林及所有头孢菌素、碳青霉烯、青霉素类+酶抑制剂复合抗生素均耐药［8］。本次研究显示CNS等葡萄球菌属对青霉素、半合成青霉素、红霉素均具高耐药性，对万古霉素无耐药性，说明万古霉素可作为新生儿革兰阳性球菌重症感染之首选。本次检出肠球菌属耐药性较强，其对青霉素、半合成青霉素及红霉素耐药率100%，对万古霉素耐药率为7.1%%，替考拉宁对肠球菌保持100%抗菌活性，且其对肾功能的影响较万古霉素小，可应用于肠球菌属感染治疗。

此次分离的革兰氏阴性菌检出产超广谱β内酰胺酶(ESBLs+)菌株15株，ESBLs+是丝氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南，并以质粒形式传播。ESBLs+的质粒上常携带着对抗生素耐药的基因，使临床用药越来越困难。三代头孢菌素的广泛应用是导致产ESBLs+菌株出现及传播的危险因素［9］。本次药敏试验提示革兰氏阴性菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶耐药率高，对阿莫西林+棒酸、头孢哌酮+舒巴坦钠部分耐药，对头孢吡肟耐药率为15%，对美洛培南的耐药率为0。说明加酶抑制剂、四代头孢及碳青霉烯类抗生素可选择用于革兰氏阴性感染，临床应用应严格掌握适应证，尽量避免使用超广谱抗生素。同时，医务人员必须加强院内环境、医疗器械与医护人员手的消毒隔离，监测细菌耐药性，一旦发生细菌耐药，应根据回复突变理论策略性换药，循环使用抗生素［10］。

本组患儿入院平均日龄为3～4 d，男性居多，其中足月儿占62.8%(3例)，早产儿占34.9%，大部分在县级及以下医院出生。临床表现最常见为体温不升、少哭、少动、少吃、黄疸及发热。实验室检查外周血白细胞计数多在正常范围及＜20×109/L。并发症以肺炎、化脓性脑膜炎、感染性贫血最为常见。治愈率89.9%，病死率2.2%。平均住院天数为(12±4)d，平均住院费用为(6 689±2 326)元，提示疾病负担较重。

耐药菌株的不断出现大大增加了新生儿败血症的治疗难度和疾病负担。临床合理选择抗生素、避免广谱抗生素的滥用，严格无菌医疗操作、减少交叉感染机会，能够有效降低机会致病菌感染几率。

1 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿败血症诊疗方案.中华儿科杂志，2003，41:897-899.

2 郭玉芬，甄景慧，张美和，等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志，2000，38:750-753.

3 Yu JL，Wu SX，Jia HQ.Study on antimicrobial susceptibility of bacteria causing neonatal infection:A 12 years study(1987～1998).Singapore Med J，2001，42:107-109.

4 Krediet TG，Mascini EM，van Rooij E，et al.Molecular epidemiology of coagulase-negative staphylococci causing sepsis in a neonatal intensive care unit over an 11-year period.J Clin Microbiol，2004，42:992-995.

5 欧阳颖，梁立阳，苏浩彬，等.新生儿败血症病原学分析.中国新生儿科杂志，2007，22:302-303.

6 郭映辉，李贵霞，张文超，等.新生儿需氧血培养426份病原菌分布及耐药性分析.河北医药，2008，30:1212-1213.

7 尚世强，吴仕孝.新生儿败血症凝固酶阴性葡萄球菌的黏质测定与电镜观察.实用儿科临床杂志，1992，7:3.

8 洪秀华主编.临床微生物学.第1版.北京:中国医药科学技术出版社，2004.180.

9 韩晓华，杜悦，金靖，等.小儿院内获得性肺炎产超广谱β-内酰胺酶细菌的检测及其危险因素分析.中国实用儿科杂志，2005，20:43-45.

10 袁壮.儿科重症监护病房革兰氏阴性菌耐药防治对策.中国实用儿科杂志，2002，17:132-133.