宫腔镜检查结合诊刮在子宫恶性肿瘤早期诊断中的价值

朱 烨 周 璘 苏亦平

我们回顾性分析我院61例子宫恶性肿瘤的临床资料，探讨宫腔镜检查结合分段诊刮对子宫恶性肿瘤早期诊断的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院2010年1月～2011年12月经手术病理证实为子宫恶性肿瘤的病例61例，术前曾行宫腔镜检查结合分段诊刮或单纯分段诊刮。临床表现为不规则流血、阴道排液、腹部不适等。超声影像为：子宫体积不规则增大，子宫内膜不规则增厚，宫腔内实性占位，呈强回声或弱回声团，宫腔扩张，宫腔线不明显，局部血流增加。临床分期及手术病理分期参照FIGO标准，其中子宫内膜癌参照2009年重新修订的FIGO手术病理分期。

61例病例分为单纯分段诊刮术组和宫腔镜检查结合分段诊刮组。宫腔镜检查结合分段诊刮组31例，年龄55～65岁，平均(51.64±3.34)岁，病程2～9个月，平均(5±2.6)个月，仅表现为异常子宫出血13例，仅见异常超声影像8例，异常子宫出血同时有超声影像异常10例。单纯分段诊刮术组患者30例，年龄56～67岁，平均(51.78±3.26)岁，病程1～8个月，平均(5±2.8)个月，仅表现为异常子宫出血14例，仅见异常超声影像5例，异常子宫出血同时有超声影像异常11例。2组间一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

宫腔镜检查结合分段诊刮术组：患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏棉签消毒宫颈，以生理盐水或5%葡萄糖水作为膨宫介质，膨宫压力80～100 mmHg。常规准备后按照宫颈及宫腔方向缓慢置入宫腔镜，由远及近观察宫腔整体形态，依次检查子宫各部及双侧输卵管开口。异常镜像表现为：宫腔内弥漫型病灶多呈灰白色或淡黄色，杂乱凹凸不平乳头状改变，可见怒张或异形血管；局灶型病灶可成息肉状、舌样、结节样、菜花样改变，病灶与周围正常组织分界清楚，多可见伪足，表面血管丰富、杂乱、怒张。于可疑处定位活检，若见宫腔内局灶突起病灶，观察确定其起源位置，从蒂根部切除送检，退出宫腔镜后再行分段诊刮。

单纯分段诊刮组：按常规先宫颈管后宫腔行分段诊刮取材。

送检病理诊断为恶性者行手术治疗。行全面分期手术，术中取腹腔冲洗液，并全面探查盆腹腔，切除全子宫、双侧附件及行淋巴切除术后剖视子宫，结合病理诊断确定手术病理分期。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS10.0软件进行统计分析，采用 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果与术后组织病理学诊断结果比较

宫腔镜检查结合分段诊刮术组患者31例，明确诊断30例，漏诊1例(术后半年因不规则阴道流血二次诊刮)，诊断符合率96.8%。单纯分段诊刮术组患者30例，明确诊断23例，漏诊7例(术后因持续不规则阴道流血或复查超声异常而再行宫腔镜检查或二次诊刮)，诊断符合率76.7%。2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 诊断结果、分期符合率的比较

手术后病理证实为子宫内膜癌48例、子宫内膜间质肉瘤10例、恶性苗勒管混合瘤3例。宫腔镜检查结合分段诊刮(D&C)组临床分期Ⅰ期21例，其中手术病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期1例，诊断符合率95.2%；临床分期Ⅱ期9例，其中手术病理分期Ⅱ期7例，Ⅰ期1例，Ⅲ期1例，诊断符合率77.8%。单纯分段诊刮术组临床分期Ⅰ期17例，其中手术病理分期Ⅰ期12例，Ⅱ期4例，Ⅲ期1例，诊断符合率70.6%；Ⅱ期6例，手术病理分期Ⅱ期3例，Ⅰ期2例，Ⅲ期1例，诊断符合率50.0%。2组术前、术后病理分期符合率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 腹腔液细胞学阳性的比较

腹腔冲洗液细胞学阳性共4例，阳性率7.5%。经宫腔镜检查结合分段诊刮组2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，阳性率6.7%，单纯分段诊刮术组2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，阳性率8.7%。2组比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术腹水细胞学阳性的比较(例)

3 讨论

3.1 漏诊率

子宫恶性肿瘤早期常无特异性症状，仅仅表现为不规则阴道流血、阴道排液和(或)超声影像异常。而超声影像检查是以光点大小、灰度、明暗来显示各种图像。依靠病史、妇科检查及超声检查常不能明确诊断，微小宫腔内病变漏诊率高。而诊刮可以获取子宫内膜以得到子宫内膜组织病理学诊断。诊刮在盲视下操作，不能直接暴露宫腔及宫颈管形态，完全凭术者的经验实施，可能遗漏微小病灶甚至搔刮过度。资料表明[1]，诊刮过程中当医师已感觉整个宫腔面粗糙时，宫腔镜检查仍然可见10%～30%的内膜残留，因此漏刮导致的误诊难以避免。本组数据也表明单纯分段诊刮漏诊率为23.3%，明显高于宫腔镜检查结合分段诊刮组。此外，单纯分段诊刮对诊断宫颈肿瘤浸润的准确性不高；对于局灶型生长为赘生物脱落于宫颈口的肿瘤常因不能直视而无法从蒂根部切除而导致误诊漏诊。宫腔镜诊断子宫恶性肿瘤的优势不仅体现在发现宫腔病变较敏感[2]；直接观察宫腔内病变的形态及范围，并可在直视下定位活检；并可行宫颈管深部活检，为确定临床分期、制订手术方式及预后评估提供重要的参考依据。此外，宫腔镜检查可避免盲目诊刮造成的过度搔刮、出血、子宫穿孔、肿瘤侵入肌层而发生转移等，提高了取材的安全性和病理诊断的准确性。

3.2 手术前后分期及宫腔镜检查在子宫恶性肿瘤诊断中应用的争议

2009年新版FIGO分期中，修改了对子宫内膜癌的分期标准，原仅有宫颈内膜腺体受累划为ⅡA期，现认为是Ⅰ期，而不再认为是Ⅱ期，即宫颈间质浸润是诊断子宫内膜癌Ⅱ期的标准。故对于临床分期侵犯宫颈即宫腔镜见病灶侵及宫颈的患者，部分根据手术病理分期仅为子宫内膜癌Ⅰ期，这种改动导致临床分期Ⅱ期存在较高假阳性率，影响手术方式的选择。本组数据显示，宫腔镜检查结合分段诊刮组Ⅱ期病例术前术后诊断符合率77.8%，可作为临床分期的重要参考依据。

FIGO新版子宫内膜癌的分期标准中，腹腔积液阳性已不纳入子宫内膜癌的分期，但注明如阳性仍应单独报告。虽认为腹腔积液癌细胞阳性结果不改变分期，但目前还没有足够的证据说明腹腔积液癌细胞阳性与复发风险和治疗效果之间的关系。宫腔镜检查是否引起癌细胞播散也存在争议。许多报道[3]称宫腔镜检查时灌流和膨宫使用的介质可引起子宫内膜癌细胞播散至腹腔。从理论上讲一定条件下宫腔内的病变可以经输卵管播散至腹腔，引起病变的种植、扩散。Kuzel等[4]研究发现刮宫亦可能促进肿瘤细胞进入腹腔。本组研究数据显示，在分期相近的病例中，宫腔镜检查结合分段诊刮组与单纯分段诊刮组腹腔液细胞学阳性发生率无统计学差异。有学者提出播散于腹腔内的恶性肿瘤细胞可能引起微转移而对预后有影响[5]，故降低肿瘤细胞扩散仍是目前宫腔镜检查需注意的问题。临床研究发现宫腔镜检查引起肿瘤细胞扩散的原因可能与膨宫时的压力、膨宫液流量和检查时间有很大关系，控制膨宫压力可降低肿瘤细胞扩散，故对可疑子宫内膜恶性肿瘤患者进行宫腔镜操作时应保持适当压力、动作要轻柔，缩短检查时间，使肿瘤细胞播散的可能性降至最低。宫腔镜检查是否引起癌细胞种植和转移尚无定论，大量研究证实宫腔镜检查引起的腹腔冲洗液阳性并不影响患者预后[6]。

综上所述，宫腔镜检查结合分段诊刮克服了单纯诊刮的盲目性和过度搔刮，提高了子宫恶性肿瘤早期诊断率和诊断的准确性。虽然对于宫腔镜是否引起肿瘤细胞扩散尚无定论，但在不影响视野情况下适当控制膨宫压力，减少膨宫液流量，宫腔镜检查结合分段诊刮可视为相对安全、有效的早期诊断子宫恶性肿瘤的方法。

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[4] Kuzel D,Toth D,Kobilkova J,et al.Peritoneal washing cytolgy on fluid hysteroscopy and after curettage in women with endometeial carcinoma〔J〕.Acta Cytol，2001，45(6):931.

[5] 肖仲清，舒宽勇.子宫内膜癌微转移检测的研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2008，23(5):535.

[6] 夏恩兰.宫腔镜技术热点问题的思考〔J〕.国外医学·妇产科学分册，2004，31(5):269.