新医改进程中老年卫生保健服务相关问题研究

2012-01-17峗怡贺加

中国社会医学杂志 2012年6期

峗怡，贺加

1 新医改时期老龄化健康问题发展态势与卫生战略储备需求

中国面临严重的人口老龄化趋势，《2008年民政事业发展统计报告》显示，截至2008年底，全国65岁及以上人口占全国总人口的8.3%，60岁及以上人口约占全国总人口的12%，大城市、经济发达地区老龄化状况更为明显。联合国《2008千年发展目标报告》预计，21世纪40年代后期将形成老龄人口高峰平台，届时中国每3或4人中就有1名老年人。老年健康问题成为未来决定全民健康状况的重要部分，而实现全民健康和全面健康的需求已成为我国人口健康领域的六大战略需求之一［1］。与之对应的中国老年健康政策保障形势将更加严峻，中国即将从“人口红利”向“人口负债”转折，生育率低、人口结构老化、农村老龄问题加剧，社会及家庭养老负担加重、社保供求矛盾等问题将更为突出，如果现阶段的卫生政策规划未能充分满足人口老化的储备需要，对我国今后的政治、经济、社会发展都将产生深远的负面影响。就国际趋势而言，许多国家积极开展人口老年化的应对性研究，如美国政府为了预备人口老龄化，早在20世纪90年代就进行了一个全国性的老年长期照顾及个案管理的研究［2］。虽然《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》作为纲领性文件，为保障老龄健康问题预留了改革空间，但在积极探索如何建立“老有所医、病有所养”的卫生保障服务体系方面，尚缺乏更为细致的政策规划。

2 从社会医学角度分析我国老龄健康问题的改革需求

2.1 老龄健康问题是涉及多层面的复杂问题

“老龄化社会”的快速发展趋势，必然会引发国家疾病负担、筹资与投资格局的改变，而本着“人终究会老去”这一不可逆转的规律，要满足全体国民的安全感，实现社会和谐、公正的发展，必然要对老龄人口的健康问题予以足够重视。从某种层面而言，社会也需要老年人口（特别是具有专业技术的老年人如老中医）的文化传递和经验传承。从人口学角度而言，过去的人口控制政策使得现今老年抚养比低下，城市化、家庭养老功能的逐渐丧失，加大了社会养老问题的难度。从卫生经济学而言，老年人口医疗费用耗费更多而收入更低，更容易陷入“因病致贫，因贫致病”的恶性循环中。有研究表明，老年人的发病率、住院率远高于青壮年，老龄人口消费的医疗卫生资源一般是年轻人的3～5倍［3］。从老龄伦理来看，中华传统有根深蒂固的孝文化和尊老的道德传统，现今老龄健康伦理问题更是涉及范围广泛，包括老龄歧视与老龄霸权的代际公正问题、养老伦理、善终伦理等，以及老年伦理的社会效能化问题［4］。

2.2 老龄卫生服务保健、医保提供和利用现状堪忧

我国老年人看病贵、看病难的现象比其他年龄组人群更甚，老年卫生服务有更明显的城乡差距。有调查发现，影响老年人就诊率的主要因素为年龄、职业状况、就诊距离及健康状况［5］。除了医疗服务可及性差等障碍外，老年人还面临医务人员态度不耐烦、保险报账手续繁杂、审核过严等社会性“老年歧视”问题。

2.3 老年卫生服务的社会支持性系统匮乏

我国老龄健康照护需求面临很突出的问题是社会外维支持系统的缺乏。相比之下，美国各地包括企业、银行、保险业、大学等多种机构都提供养老者支援服务，以支持小组、老人日间护理中心等形式展开，能降低员工请假频率，并使其无忧虑地工作［2］。我国正处于新医改医药、公卫体系的构建和完善中，面向老年人群的专业医疗照护资源就更为匮乏，缺乏其他专业医疗保健机构以外的社会性支持机构补充，患病老人只能由家属或聘请社会人员进行看护，这直接加重了老年人家庭的经济和心理双重负担。

3 老龄健康问题改革的可行性分析

健康经济学提供的3个“产出”指标包括医疗技术、公众健康水平和医疗享有权，任何一个指标的考量都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性出发［6］。在我国有限医疗资源的前提下，老年健康保健的政策规划和资源分配对衡量国家整体健康产出有重要的意义。

从另一个层面而言，医疗卫生系统必须要从生命过程的角度去推行，在发展“积极老年”（WHO，2007）的社会里，医疗、健康与社会服务应结合在一起，既有成本效益而且又容易被使用［2］。缓解老年人群看病贵、看病难的问题，为老年常见病、多发病提供健全的社区全科服务，符合新医改逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。笔者对改革可能面临的利益集团进行分析，可得出现实环境下，老年健康卫生保健服务的改革具有可行性。见表1。

表1 开展我国老年健康卫生保健服务的利益集团分析

4 面向中国老龄化社会，新医改实践及未来政策设计需要探索的问题

4.1 需要制定保障政策执行的法律依据

许多国家通过立法，对老年卫生保健制定了一些规划和制度，尤其是欧美、日本等老龄化程度较高的国家，包括法国的家庭疗养法、美国的国家照顾制乃至奥巴马新医改法案、日本的老年保健法等［7］。虽然我国1996年已制定《老年人权益保障法》，但对老年医疗卫生的社会保障问题仅是笼统地规定“国家建立多种形式的医疗保险制度，保障老年人的基本医疗需要”，并无更细致的实施性意见，我国迫切需要对老年健康保障问题作深层次的法律探讨。

4.2 设计更有效能的老年医疗费用运行机制

哈佛大学纽豪斯教授采用定化、数值化的方法，计算出了影响国家医疗费上涨所造成的5个可疑因素，发现人口老龄化是影响一个国家医疗费用上涨的首位因素［8］。如何进行有效能的医疗筹资、费用控制是很多国家的难题，我国可借鉴美国老年保健计划（Medicare），该计划已经历经多次改革，主要围绕高昂费用的控制与老年卫生保健福利的范围进行博弈。但美国社会保障科学院的一项研究表明，社会对老年人的关怀立场并没有随着时间的推移而改变［9］，按照最新的奥巴马新医改计划，医药机构和相关利益集团将共同参与成本削减计划，降低美国老年人健康照顾费用增长率问题，减少Medicare项目下的滥付费用，扩大老年健康保健制度信托基金的偿付能力［10］。如何在实现节省老年医疗费用成本的同时，保持较高的医疗品质，也将是中国应对老年化储备所必须考虑的问题。

4.3 创新老年病社区服务方式

我国社区照料服务需求迅速增加，就世界发展趋势而言，社区卫生服务也是老年人群获得基本医疗卫生保健的基础，但中国老年人对社区照料的“服务需求”和“已利用的服务”之间存在着很大差距［11］。虽然国内较多文献都从社区卫生服务角度对我国老年服务进行规划设计，但是在社区卫生服务的政策和实践，却显示出老年卫生保健策略不明确、资源缺乏和协调不力等问题［12］。澳大利亚开展多种形式的老年保健服务值得我国借鉴，包括“家庭与社区照护项目”、“社区老年照护服务包”、护理之家、老年公寓服务、医院提供的社区老年照护服务等正式服务，以及家庭、朋友和邻里提供的非正式服务［13］。我国单一薄弱的社区老年卫生服务与澳洲多样化的服务有一定的差距，可以看出，社会参与互动式程度高的社区卫生服务能较大程度地满足多样化的老年需求。

4.4 改变老龄疾病心理和社会认知

随着生物－心理－社会的现代医学模式的发展，老年疾病的照护已不再是疾病观下的传统认知，也应综合来自地方道德文化、家庭伦理关系乃至人生安顿方面的考虑。老年人因身体机能的衰退或失能，而与外界互动机会减少、逐渐被社会隔离、边缘化，在疾病状态下更容易引发不良心理认知。如何开展日常心理照护与紧急情况下的心理救援，乃至改变社会性“老年歧视”，实现“积极老年”的目标，还将涉及到文化教育对社会认知的改变。

4.5 公私合营打造健康的社区老年卫生保健服务产业

虽然新医改的国家基本公共卫生服务项目有老年人保健的相关内容，但主要体现的是政府办医的单一模式。而从国内经济投资格局来看，跨国医药和中国本土医药产业界已提早准备，积极探索介入卫生保健服务，比如太极“糖尿病之家”就是私营资本介入基本公共卫生服务的典型案例，通过糖尿病药“太罗”的营销模式，由企业聘请医疗专家为会员定期提供运动、饮食、医药保健的系统指导服务。该模式扎根社区，依靠企业资本的介入，弥补了传统医药体制下政府主导的社区卫生服务的职能缺位与资源有限等问题。与医药企业合作，鼓励其实现更多非营利性功能，可以成为探索多元、优质、便利的老年卫生保健服务的重要思路。

［1］中国科学院人口健康领域战略研究组.中国至2050年人口健康科技发展路线图［M］.北京：科学出版社，2009.25.

［2］梅陈玉婵，齐铱，徐永德.老年社会工作［M］.上海：格致出版社，2009.92.

［3］张昌彩.人口老龄化：影响、特点与对策［J］.开放导报，2008，（3）：28－32.

［4］刘喜珍.老龄伦理研究［M］.北京：中国社会科学出版社，2009.61.

［5］卫龙宝，储雪玲，王恒彦.我国城乡老年人口生活质量比较研究［J］.浙江大学学报（人文社科版），2008，（6）：65－74.

［6］（美）维克托.R.福克斯，著.罗汉，译.谁将生存？——健康、经济学和社会选择［M］.上海：上海人民出版社，2000.181.

［7］段春波，于普林.WHO/中国老年社区卫生服务研讨会纪要［J］.中华老年医学杂志，2003，22（12）：765.

［8］（日）俞炳匡，著.赵银华，译.医疗改革的经济学［M］.北京：中信出版社，2008.79.

［9］卢春玲.美国老年保健计划与改革［J］.美国研究，2003，（1）：91.

［10］刘晓红.奥巴马政府卫生改革分析［J］.中国卫生政策研究，2009，2（12）：45.

［11］伍小兰.中国农村老年人口照料现状分析［J］.人口学刊，2009，（6）：35.

［12］许岩丽，刘志军.澳大利亚老年保健服务现况分析及其对我国的启示［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（8）：68.