颈总动脉钝性伤致迟发性脑梗死1例

王广涛 王启弘

(1.台州市立医院,浙江 台州 318000;2.上海瑞金医院,上海 200025)

颈部钝性损伤导致的外伤性颈动脉夹层(traumatic carotid artery dissection,TCAD),临床较少见。大型创伤中心报道其发生率为 0.08%,最高0.11%[1-2]。作者报道1例颈部钝性损伤后较迟出现临床症状,进一步检查确诊为迟发性脑梗死患者,血管检查发现是由于颈总动脉闭塞引起,考虑为TCAD,表明早期诊断TCAD对于避免严重后果十分重要。

1 病例介绍

患者,男,45岁。工作中不慎被木板撞伤右侧颈部,当时自觉右侧颈部疼痛不适,无意识不清,无颈部皮肤活动性出血,无肢体活动障碍,外院神经系统检查无阳性体征,头颅CT检查未见异常。未经特殊治疗,建议返回家中休息,观察病情变化。伤后12小时,患者突发意识不清伴左侧肢体偏瘫,当即送到当地医院,急诊行头颅CT检查发现右侧颞叶脑梗死,伤后20小时转入浙江省台州市立医院。入院体检:嗜睡,语速缓慢。瞳孔直径左侧约0.35cm,右侧约0.4cm,对光反射均灵敏,双侧眼球向右侧凝视。左侧上肢肌力I级,下肢肌力III级,肌张力偏高。右侧肢体肌力、肌张力均正常。左侧巴彬斯基征(+)。复查头颅CT提示右侧颞叶脑梗死(图1a),B超示右侧颈动脉血栓形成。入院后行头颅及颈部CTA检查,见右侧大脑中动脉、颈内动脉,颈总动脉均不显影,有血栓形成(图1b)。患者伤前无脑梗死病史,结合发病过程,考虑为钝性外伤导致其右侧颈动脉内膜损伤,继发血栓形成,颈动脉夹层可能性大。入院后给予抗凝、抗血小板聚集、脱水控制颅内压、改善脑代谢及预防并发症等保守治疗。主要应用氯吡格雷 75mg/d,速碧林0.4g,2次/d,维持活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)为正常值的1.5～2.0倍,维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在2.0～3.0之间。入院后11天行颈动脉B超和经颅多普勒超声复查证实右侧颈内动脉闭塞。入院后第13天磁共振血管成像示右侧大脑中动脉、两侧大脑后动脉狭窄。右侧大脑中动脉闭塞后部分再通(图1c,图1d)。伤后第15天行全脑血管造影术,发现右侧颈总动脉起始端约5cm以上完全不显影,未见明显内膜粗糙或夹层存在,右侧大脑前动脉由对侧前动脉供血,右侧大脑中动脉由后循环通过右侧后交通动脉代偿供血,显影良好(图2a-d)。治疗后患者病情稳定,意识清楚,偏瘫肢体肌力有所恢复,改口服华法令,转康复中心进一步治疗。

2 讨 论

1976年Yamada等[3]第一次报道了与颈部钝性损伤相关的颈动脉损伤。1980年首次报道了6例脑血管造影确诊的TCAD[4]。TCAD发病机制是:(1)颈前部直接伤:可使颈动脉血管内膜损伤,颈动脉、脑动脉发生牵拉、扭曲,致内膜断裂、出血、血栓形成以及小栓子脱落而致远端栓塞,严重者可致颈动脉闭塞;(2)颈部钝性损伤造成颈部过伸或过度旋转使颈动脉相对第一或第二椎体的横突过度地被牵拉伸长,导致血管内膜中断,血液进入内膜和中膜之间,进而形成夹层、外伤性动脉瘤、血栓或栓塞,甚至完全闭塞[5]。TCAD的临床后果是导致脑缺血症状或严重脑卒中。

图1 伤后20小时,头颅CT提示右侧颞叶脑梗塞(a),头颅及颈部CTA检查,见右侧大脑中动脉、颈内动脉,颈总动脉均不显影,有血栓形成(b)。伤后14天,磁共振血管成像示右侧大脑中动脉、两侧大脑后动脉狭窄,右侧大脑中动脉闭塞后部分再通(c,d)。

根据颈动脉钝性伤的严重性分为以下几个级别。1级:血管造影表现为血管壁不规则或腔内狭窄低于25%的夹层;2级:可看到腔内血栓或内膜脱垂造成夹层使管腔狭窄大于25%;3级:有假性动脉瘤形成;4级:表现为血管的闭塞[6]。所以,颈动脉钝性伤可以表现为各种类型的神经系统症状或体征[7]。TCAD的特征性表现为头颈痛、颈动脉周围交感神经损伤导致Horner's综合征、脑和视网膜缺血,其中头痛为最早期症状,脑缺血表现可发生在头痛后数小时至1个月内。50%患者初时神经系统检查正常,12小时后出现异常[8]。本例就是这样的典型情况。

TCAD有明确的外伤史,半数以上缺乏颈部外伤体征,尤其是发病早期CT扫描多无异常表现,并且症状延迟出现,有一定的潜伏期,一般8～10小时,故极易被忽视,从而影响早期正确的病因诊断和治疗,失去最佳治疗时机。一旦发生脑梗死,后果难以挽回[9]。如何对颈总动脉钝性伤进行早期及时诊断是一个很大的挑战,怀疑有这种损伤的应留院观察24小时,并行细致的神经系统检查和评估,任何即刻出现的神经系统缺失体征或症状,都需行神经系统检查,重新评估血管功能。当迟发的神经功能缺失与颈部受伤的表现不一致时,应怀疑血管损伤,行相应的血管方面的检查,如超声、CTA、MRA和DSA,以减少病变发展造成的严重后遗症。

图2 伤后第15天行全脑血管造影术,发现右侧颈总动脉起始端约5cm以上完全不显影(a),未见明显内膜粗糙或夹层存在,右侧大脑前动脉由对侧前动脉供血(b),右侧大脑中动脉由后循环通过右侧后交通动脉代偿供血,显影良好(c,d)。

颈动脉钝性伤常包括动脉夹层和动脉内血栓双重的病理损害,对于这两种损害的治疗不能完全割裂开来,应该个体化治疗。根据损伤级别、治疗时距损伤时间间隔、神经功能状态、损伤颈动脉的代偿情况以及可以提供的治疗方法来选择[10]。TCAD的治疗目的是通过防止血栓形成和栓塞来防止神经功能缺失的进展和恶化。治疗方式包括观察、抗凝、血管内支架术和直接手术修补颈动脉,多数采取内科治疗。早期外伤后形成动脉夹层和动脉夹层形成后的再通(数星期至12个月)都会造成继发性的栓塞。因此,抗凝治疗对该病很重要,通常肝素需治疗1～3周,然后以华法令维持到6个月[11]。

Cohen等[12]提出,对于有症状的患者,影像学证明存在需要挽救的缺血半暗带,并且临床表现与此缺血半暗带相关,此时需行支架置入,以恢复缺血半暗带的供血。本例发病时影像学资料提示颈总动脉已完全闭塞且同侧大脑中动脉栓塞明确,故未采用支架置入血管成形术重塑颈动脉管腔的方法。

总之,在急性期或亚急性期随访的颈部外伤患者的各种非典型症状都要引起重视,TCAD患者几个月内都将处于脑血管意外的危险状态。患者在动脉粥样硬化程度轻、侧支循环好,没有症状时容易被忽视,如能及时确诊并经过积极恰当的治疗,一般预后较好[13-14]。本例由于颅内血管侧支循环代偿不良而被发现,治疗及时,没有引发严重后果。

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