腺甘脱氨酶和间皮细胞计数在鉴别结核性与恶性胸水中的价值

巫天贤，金雪文

（玉环县人民医院 呼吸科，浙江 台州 317600）

腺甘脱氨酶和间皮细胞计数在鉴别结核性与恶性胸水中的价值

巫天贤，金雪文

（玉环县人民医院 呼吸科，浙江 台州 317600）

目的：探讨胸水腺甘脱氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）、间皮细胞计数对结核性、恶性胸腔积液鉴别诊断的价值。方法：收集132例胸腔积液患者，其中87例结核性胸腔积液为结核组，45例恶性胸腔积液为恶性胸水组，两组ADA含量测定及间皮细胞计数结果进行统计学评价。结果：结核性、恶性胸腔积液的ADA和间皮细胞计数两组间差异均具有统计学意义（均P＜0.01），根据ADA受试者工作特性曲线（ROC曲线）拟定30.O U/L为判断界值，对诊断结核性胸腔积液灵敏度为89.66%（78/87），特异度为97.78%（44/45）；根据间皮细胞计数ROC曲线拟定5.00%为判断界值，对诊断结核性胸腔积液灵敏度为80.46%（70/87），特异度为91.11%（41/45）。结论：胸水ADA、间皮细胞计数对结核性、恶性胸腔积液的鉴别诊断具有较高灵敏性和特异性，有临床推广应用价值。

胸腔积液；结核；腺甘脱氨酶；间皮细胞计数

胸腔积液是临床常见疾病，结核与肿瘤是不明原因胸腔积液最常见的病因[1]，而二者鉴别一直困惑着临床医生。利用腺甘脱氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）及胸腔积液间皮细胞计数进行鉴别诊断虽有分别报道，但联合检测分析报道较少。现对我院132例患者进行ADA检测并结合间皮细胞测定分析，以探讨它们在结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中的临床鉴别诊断价值。

1 资料和方法

1.1 病例选择 2010年7月至2012年3月在我院因胸腔积液住院患者共132例。结核性的87例，其中男58例，女29例，年龄17～88岁，平均（38.40±19.25）岁，依据为痰中找到结核杆菌确诊或典型的临床症状，结合胸水生化特点，经正规抗结核治疗后胸水迅速吸收好转伴随访半年而确诊。恶性胸腔积液45例，其中男31例，女14例，年龄41～88岁，平均（68.07±11.30）岁，经胸水找到癌细胞或纤支镜检查或胸膜活检、淋巴结穿剌活检而确诊，其中肺癌40例（非小细胞癌2例，腺癌38例），食管癌转移2例，胃癌、胰腺癌、卵巢癌转移各1例。

1.2 方法 ADA参考范围：4～18 U/L（37 ℃）。ADA试剂盒由北京利德曼生产，采用酶显色法，美国雅培C16000生化分析仪上机操作，操作规程按说明书进行。细胞学检查，常规胸腔穿剌，取得胸水（加少量抗凝剂）后立即送检，3000 r/min离心标本10 min后取沉淀物涂片，自然干燥后用瑞氏染色，为了计算涂片中间皮细胞的百分率，随机选择油镜视野，计数200个细胞，后计算间皮细胞数所占的百分率。

2 结果

2.1 ADA的含量、间皮细胞计数 结核组与恶性胸水组比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.1.1 ADA含量：87例结核性胸膜炎中，78例（占89.66%）ADA＞30 U/L，恶性胸水1例（占2.22%）ADA＞30 U/L。

表1 两种胸腔积液ADA、间皮细胞计数测定结果（±s）

表1 两种胸腔积液ADA、间皮细胞计数测定结果（±s）

组别 例数 ADA（U/L） 间皮细胞计数（%）结核组 87 41.22±9.45 1.98±2.68恶性胸水组 45 10.36±8.10 21.62±19.62 t 18.64 9.20 P<0.01 <0.01

2.1.2 间皮细胞计数：87例结核性胸膜炎中，45例（占51.72%）间皮细胞＜1.00%，33例（占37.93%）间皮细胞为1.00%～5.00%，9例（占10.34%）间皮细胞＞5.00%。45例恶性胸水中的间皮细胞0例（占0%）＜1.00%，9例（占20.00%）间皮细胞1.00%～5.00%，23例（占51.11%）间皮细胞6.00%～25.00%，8例（占17.78%）间皮细胞26.00%～50.00%，5例（占11.11%）间皮细胞＞50.00%。

2.2 ROC曲线

2.2.1 ADA的ROC曲线见图1：ADA取界值30.O U/L，获得较高诊断结核性胸腔积液的特异度和灵敏度。灵敏度为89.66%（78/87），特异度为97.78%（44/45），二者比较差异有统计学意义（x2=90.75，P＜0.01）。阳性预测率为98.73%（78/79），阴性预测率为83.02%（44/53），诊断准确度为92.42%（122/132）。

图1 胸水ADA ROC曲线

图2 胸水间皮细胞ROC曲线

2.2.2 间皮细胞计数的ROC曲线见图2：间皮细胞计数取界值5%可获得较高诊断结核性胸腔积液的特异度和灵敏度。灵敏度为80.46%（70/87），特异度为91.11%（41/45）（x2=61.68，P＜0.01）。阳性预测率为94.59%（70/74），阴性预测率为70.69%（41/58），诊断准确度为84.09%（111/132）。

2.3 ADA和间皮细胞计数联合测定 结核性胸腔积液诊断的灵敏度则可提高到97.70%（ADA＞30 U/L或间皮细胞计数＜5.00%共85例）（x2=98.55，P＜ 0.01）。

3 讨论

结核性与恶性胸腔积液的鉴别，常规检查方法难度大，结核性胸膜炎确诊的金标准是胸水中找到抗酸杆菌，但阳性率低。利用内科胸腔镜、胸膜活检虽能提高确诊率但有创伤性，一般患者不接受。1978年Piras等[3]首先报道胸水的ADA活性可用于结核性胸膜炎、癌性胸腔积液鉴别。ADA是嘌呤核苷代谢中重要核酸代谢酶，反映机体细胞免疫活性，大量存于淋巴细胞中，该酶在淋巴细胞中活性比较强。在结核菌感染时，细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故结核性胸膜炎中ADA活性明显增高；而恶性肿瘤患者免疫功能低下，ADA活性降低，二者差别大。国内多数将胸ADA以30～45 U/L为界值，灵敏度为87.70%～93.70%，特异度为89.30～91.70%[4]。本组资料中结核性胸腔积液中的ADA诊断界限为30.00 U/L，则灵敏度为89.66%（78/87），特异度为97.78%（44/45），诊断准确度为92.42%（122/132），与文献[5]报道一致，虽与以往一些报道不同，可能与试剂盒及仪器不同测定结果有关。结核组与恶性胸水组相比，差异具有统计学意义（P＜0.01），说明在结核性胸膜炎的诊断和胸腔积液的鉴别诊断中胸水ADA含量测定具有重要意义[6]。

结核菌感染时，胸膜广泛被累及，大量纤维渗出形成包裹，单层扁平细胞进入胸膜腔受阻[7]；胸腔积液中的游离间皮细胞转化成具有吞噬功能的巨噬细胞抗结核作用[8]；巨噬细胞吞噬结核杆菌后又参与结核性肉芽肿形成，均导致胸腔积液中间皮细胞的减少。恶性胸腔积液中间皮细胞可因恶性肿瘤侵犯或恶性胸膜间皮瘤累及增多，间皮细胞脱落于胸腔积液中。本组资料中结核性胸腔积液中的间皮细胞计数诊断界限为5%，与恶性胸水组相比差异具有统计学意义（P＜0.01），提示胸水间皮细胞＜5%时，结核性胸腔积液可能性大。本结果与章学毓等[9]报道的胸腔积液中间皮细胞＞5%，结核性胸膜炎的可能性很小的结果相符。但本资料结核组有9例间皮细胞＞5%，可能与早期结核性胸膜炎患者维素膜未形成有关，间皮细胞进入胸腔内而致间皮细胞数升高。本资料显示胸水间皮细胞＜1%恶性胸水组0例，胸水间皮细胞＜1%时，基本可否定恶性胸腔积液的可能，意义较大。但恶性胸性胸腔积液如腔内反复注射化疗药或硬化剂可致胸膜粘连，炎症渗出，则可使间皮细胞数减少，应注意判断。

本研究结果表明ADA和间皮细胞计数联合测定，结果灵敏度可提高到97.70%，明显提高了诊断率，对结核性、恶性胸腔积液的鉴别诊断具有重要的意义。该操作方法简单、创伤性小、经济，值得临床推广使用。

[1] 周颖, 叶民, 中君如, 等. 内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用[J]. 温州医学院学报, 2009, 39(4):378-380.

[2] 王家良. 临床流行病学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001:65-70.

[3] Piras M A, Gakis C, Budroni M. Adenosine deaminase activity in pleural effusion:an aid to differential diagnosis[J]. BMJ,1978, 2(6154):1951-1952.

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[5] 刘振义. 腺苷脱氨酶测定在胸腔积液鉴别中的应用[J]. 实用医技杂志, 2007, 14(10):1260-1261.

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[7] 崔祥滨, 王鸣岐, 萨藤三.实用肺脏病学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1991:18-19.

[8] 张敦华. 实用胸膜疾病学[M]. 上海:上海医科大学出版社,1997:116-119.

[9] 章学毓, 刘昌起, 王志良. 胸腔积液中间皮细胞计数对结核性胸膜炎的诊断价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(6):384.

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1000-2138（2012）06-0580-03

2012-08-06

巫天贤（1969-），男，浙江玉环人，副主任医师。

吴健敏）

·论 著·