微刺激与短方案体外受精-胚胎移植过程中卵子质量的比较

周洁春，邱秀芳，孟绿荷

（温州医学院附属第一医院 生殖医学中心，浙江 温州 325000）

微刺激与短方案体外受精-胚胎移植过程中卵子质量的比较

周洁春，邱秀芳，孟绿荷

（温州医学院附属第一医院 生殖医学中心，浙江 温州 325000）

目的：探讨微刺激与短方案体外受精-胚胎移植（IVF）治疗过程中卵子质量的差异。方法：选择2008年6月至2011年6月在我中心就诊，曾先后试行短方案和微刺激方案IVF治疗的134例患者，共计268个IVF周期。以短方案周期为S组，微刺激周期为M组；按短方案周期的获卵数将S组分为S1、S2、S3组（获卵数分别为≤3、4～6、≥7个），三组患者曾采用的微刺激周期分别为M1、M2、M3组。采用自身对照研究，比较两种治疗方案获卵数及优胚数的差异。结果：①获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数及优胚数的比较，M组低于S组，其中 M1均与S1相近，M2＜S2组（P＜0.01或0.05，除外D2优胚数），M3均小于S3（P＜0.01或0.05）。②D2优胚率及D2优胚占获卵数的比率，M组总体高于S组，其中M1与S1相近，M2＞S2组（P＜0.05），M3＞S3（P＞0.05）。③D2日优胚数占获卵数的比率，S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05）。结论：短方案获卵数≤3者行微刺激治疗，获卵数和优胚数无明显差异。微刺激周期优质卵子比率较高可能因为获卵数较少。不论是微刺激方案还是短方案，优胚数占获卵数的比率以及优胚率并不总是体现卵子质量的高低，卵巢反应极差时优胚率反而可能上升。

受精，体外；微刺激方案；短方案；卵子质量

不孕症的病因多样，符合体外受精-胚胎移植（IVF）适应证的病例在临床表现、既往病史、生化、影像学检查等各方面存在复杂的差异，一般的临床对照研究难以均衡研究对象的入选条件，可能是导致结论存在诸多差异的原因之一。短方案和微刺激方案可以应用于所有需要IVF治疗的人群，尤其适用于反复治疗失败和卵巢反应性差的患者。因此，采用这两种治疗方案人群尤为复杂。本研究采用自身对照的研究方法，并采用分层对比，从一定范围内均衡了这些差异，探讨短方案与微刺激方案卵子质量的差别，希望为临床治疗提供有益的参考。因为属于自身前后对照，前一周期往往是治疗失败周期，后一周期则有一定的妊娠率，而临床治疗选择具有一定的偏倚，先行短方案治疗的周期多于先行微刺激治疗的周期，导致纳入对象中，两种方案临床妊娠率的比较存在诸多不便，因此本研究仅利用一些常用实验室指标来进行卵子质量的评估。

1 对象和方法

1.1 对象与分组 选择2008年6月至2011年6月在我中心就诊，曾先后试行短方案和微刺激方案IVF治疗的134例患者，选择其相邻的有取卵周期（获卵数可以为0），前后治疗受精方式相同，治疗时间相隔1～18个月，共计268个IVF周期。以短方案周期为S组，微刺激周期为M组；按短方案周期的获卵数将S组分为S1、S2、S3三组（分别为59例、44例和30例，获卵数分别为≤3、4～6、≥7个），这三组患者采用的微刺激周期分别为M1、M2、M3组。

1.2 方法

1.2.1 基础激素水平测定及窦卵泡数计数：所有患者均于进入IVF治疗周期前3个月内，于月经周期第2～5日晨抽取静脉血，采用全自动微粒化学发光免疫法测定血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）水平，试剂盒及全自动化学发光免疫分析仪ACESS均由美国海尔斯公司提供。在IVF治疗周期第1～3日经阴道超声检查，计数基础窦卵泡数。

1.2.2 超促排卵及监测：短方案患者于月经来潮后2～3 d开始每日注射曲普瑞林（Triptorelin，达菲林或达必佳）0.1 mg或0.05 mg，于当日或次日开始注射重组促卵泡素（rFSH，果纳芬或普丽康）或尿促卵泡素（uFSH，丽申宝）每天150～225 IU，根据卵泡发育调整用药剂量或加用尿促性素（HMG）。当至少有1个卵泡直径≥18 mm，或2个卵泡直径≥17 mm，或3个直径≥16 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG或r-hCG，瑞士Serono公司）3000～10000 IU。

微刺激方案采用克罗米芬（CC）或来曲唑片，月经周期第3～5天开始，每日1～2片，连用5～10 d，联合使用促性腺激素（Gn：rFSH、uFSH或HMG）或必要时加用Gn促进卵泡生长；或者于月经周期第3～5天开始直接采用Gn促排卵。Gn起始量为每日37.5～150 IU，种类及用法同短方案治疗。当主导卵泡直径大于12～14 mm时适时加用西曲瑞克（思则凯），每日0.25 mg。注射hCG的方法如前。这些方案中，来曲唑联合Gn治疗65例，单用Gn 46例，单用来曲唑6例，CC联合Gn治疗9例，单用CC 9例。

1.2.3 IVF-ET过程：取卵、体外受精、胚胎移植、卵子及胚胎质量评估均按本中心先前报道的工作常规进行。记取每例患者的获卵数、成熟卵子数、卵裂数及D2优胚数，优胚的判断方法参考本中心以往的文献记录[1]。

1.3 统计学处理方法 统计结果采用SPSS14.0统计软件包处理，计量资料以±s表示，采用配对t检验进行比较，计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两种治疗方案在多数组别的年龄差异有统计学意义（P＜0.01），平均约3～4个月，与临床治疗时，微刺激方案多使用于短方案失败后有关。M1组的基础窦卵泡数显著小于S1组（P＜0.01），这种周期间的差异可能是不同机器和测量员所致（平均差别仅1个左右），临床上依据这些结果进行了方案调整，致使两组结果产生差异；同理，M2组基础FSH也略高于S2组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两种治疗方案获卵数、成熟卵子数（率）、受精数（率）、卵裂数（率）、优胚数（率）的比较2.2.1M组及M3组的平均获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数及D2优胚数均显著低于S组及S3组（P＜0.01或0.05），M2组除外优胚数，其余上述指标均显著高于S2组（P＜0.01或0.05），S1组与M1组的上述比较差异均无统计学意义（见表2）。

表2 两种治疗方案平均获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数及优胚数的比较

2.2.2 M组、M2组、M3组D2优胚率及D2优胚占获卵数的比率，均高于相应的S组、S2组、S3组，其中M组和M2组的差异有统计学意义（P＜0.01或0.05）；M1组与S1组相比差异则均无统计学意义。各组的成熟卵子率、受精率、卵裂率差异均无统计学意义（见表3）。D2优胚占获卵数的比率为总D2优胚数/总获卵数。

表3 两种治疗方案成熟卵子率、受精率、卵裂率、优胚率的比较

2.2.3 优胚数占获卵数的比率与卵巢反应性的关系：D2日优胚数占获卵数的比率为S1＞S3＞S2（P＜0.01），M1＞M3＞M2（P＞0.05），见图1。

图1 各组优胚数占获卵数的比率

3 讨论

虽然目前没有研究表明，微刺激方案可以取得比常规促排卵方案更高的IVF成功率，但微刺激方案在没有明显降低IVF成功率的前提下，减少了Gn用量和IVF成本，缩短了治疗时间，减少了并发症，提高了患者的依从性[2]，日益受到临床医生的关注。关于其各方面的评价，从基础到临床，也逐渐展开。本研究以自身对照的方式比较微刺激方案及短方案治疗的差别，了解卵子质量与两种方案及卵巢反应性之间的关系。

3.1 两种治疗方案间获卵数与卵子质量的关系首先，我们比较了两种方案平均获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数及优胚数的差别，M组的上述指标均显著低于S组（P＜0.01或0.05）。因为采取微刺激IVF治疗的人群比较复杂，我们以S组的平均获卵数作为评价患者卵巢反应性的指标，将患者分为1～3组（短方案周期获卵数分别为≤3、4～6、≥7个）。

经过自身对照，我们的数据提示，M1组与S1组的上述比较结果差异均无统计学意义。随着卵巢反应性的增加，M2组平均D2优胚数与S2组无差别，其余指标均显著低于短方案组（P＜0.01或0.05）；M3组的上述指标则均显著低于S3组（P＜0.01或0.05），其中两组平均D2优胚数分别为1.20±1.18和3.27±3.00（P＜0.01）。

多数研究提示卵巢功能低下的患者，使用微刺激方案与短方案治疗从获卵数到优胚数均无明显差别，临床妊娠率相当。另一些研究提示，微刺激方案与常规的长方案治疗相比，可望获得类似的临床妊娠率[3]。本研究结果提示不同反应性的患者，微刺激周期和短方案周期的治疗结局可能存在差别，如果短方案获卵数≤3，改行微刺激治疗可获得类似的优胚数。由于超促排卵花费较大，且可能影响低反应患者的卵巢功能，此时可考虑在下一周期改行微刺激治疗。

此外，一些研究提示，较多的获卵数可能导致优胚比例下降。曾经有文献证实微刺激周期卵子质量高于超促排卵周期。1999年即有研究认为，较多卵泡成熟可能降低高质量卵泡的比率[4]。也有人经过临床对比，推测微刺激可能改善卵子质量[2]。2007年有文献提示，微刺激周期较超促排卵周期非整倍体的比率明显降低，认为这可能与常规的超促排卵方案追求最大限度的卵子数有关[5]。我们的研究结果提示当卵巢反应性极差时，短方案与微刺激周期获卵数是相同的（S1 vs M1），优胚率也是一致的，分别为74.36%和67.47%（P＞0.05）；随着卵巢反应性的升高，两种方案的获卵数逐渐产生差别，当其获卵数显著高于微刺激治疗时，则与后者的优胚率产生了明显差异（P＜0.05）。上述结果表明，总体看来短方案组优胚率较低，可能并非微刺激方案本身改善了卵子的质量，而是因为短方案成熟卵泡数较多，降低了高质量卵泡的比率，从而使劣质卵子的比率上升。

3.2 优胚占卵子数的比率与卵巢反应性之间的关系 本研究结果提示，卵子数并不是影响优胚比例的唯一因素。目前公认卵巢功能差的患者，卵子质量差，优胚率也随之较低，这在本研究中也有所体现。本研究结果提示，D2优胚占获卵数比率最低的组，不是反应性最差的1组，也不是获卵数最多的3组，而是介于两者之间的2组，即M2组和S2组（见图1）。笔者认为，该组患者（短方案获卵数4～6个的低反应患者）因卵巢功能的改变，虽然非优势卵泡还能对外源性促排卵药物有一定的反应，可以募集和选择一定数量的成熟卵泡，但其中多数卵子质量已经下降，导致获卵数较多，优质卵子较少，优胚比率因而下降；当卵巢反应性进一步下降，多数非优质卵泡已经对促排卵药失去反应，仅剩余一两个优质卵泡发育，此时D2优胚占获卵数的比率反而会上升，甚至高于卵巢功能正常者的平均水平（见图1）。获卵数过少常导致较差的临床结局，因此由其引起的优胚率升高，显然不能反映卵子本身的质量。

本研究通过自身对比，初步探讨了微刺激方案与短方案在治疗不同卵巢反应性的患者时，其治疗结果的差别，并针对这些差别的原因提出了一些设想。但是目前的微刺激方案是多样的，并非都适用于每个患者群体，本研究没有探讨这些微刺激方案之间的差别，而是把它们作为一个整体与短方案进行了比较粗略的对比。未来还有大量研究需要去反复论证，因为我们最终的目的是个体化治疗。此外，如前所述，本研究因为设计的限制，未进行临床妊娠率的对比，以后可以尝试继续改进设计方法以便进一步探讨。

[1] 林金菊, 叶碧绿, 周颖, 等. 体外受精-胚胎移植治疗不孕症临床分析[J]. 温州医学院学报, 1999, 29(4):267-269.

[2] Verberg MF, Macklon NS, Nargund G, et al. Mild ovarian stimulation for IVF[J]. Hum Reprod Update, 2009, 15(1):13-29.

[3] Bosch E, Ezcurra D. Individualised controlled ovarian stimulation(iCOS):maximising success rates for assisted reproductive technology patients[J]. Reprod Biol Endocrinol,2011, 9(1):82.

[4] 刘嘉茵, 杨乃明, 冒韵东, 等. 体外受精和胚胎移植促超排卵降调节方案的比较[J]. 江苏医药, 2000, 26(5):338-340.

[5] Baart EB, Martini E, Eijkemans MJ, et al. Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo:a randomized controlled trial[J]. Hum Reprod, 2007, 22(4):980-988.

R711

B

1000-2138（2012）06-0574-04

2011-11-08

周洁春（1971-），女，陕西渭南人，住院医师，医学硕士。

丁敏娇）

·临床经验·