论新型农村合作医疗定点机构监管体系创新

张荣林 刘雅静

监督、管理是任何一项制度不可缺少的重要内容。任何好的制度，如缺乏监管这个环节，就不能保证其得到切实的贯彻和执行。强化对定点医疗机构的监管，有效地规范和约束其诊疗行为和收费行为，防范定点医疗机构诱导患者医疗需求的不道德行为发生，既是实现新型农村合作医疗制度可持续发展的内在要求，更是确保新型农村合作医疗制度可持续发展的关键。本文试从促进新型农村合作医疗制度可持续发展的目的出发，对新型农村合作医疗定点机构监管体系创新问题，进行分析探讨。

一、强化定点医疗机构监管是新型农村合作医疗可持续发展的关键

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是为了解决农民的医疗就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。在整个新型农村合作医疗制度的运行过程中，定点医疗机构具有举足轻重的地位，它既是农村医疗卫生服务的提供者，又是医疗费用支出的源头，又是合作医疗基金支出的“守门人”。不仅农民医疗消费的质和量取决于定点医疗机构，而且医疗服务费用控制的关键也在于定点医疗机构。因此，定点医疗机构的行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质是新型农村合作医疗制度能否实现可持续发展的重要因素①张乐等:《博弈论视角下的新型农村合作医疗定点医疗机构监管分析》，《中国初级卫生保健》2011年第1期。。一定程度上说，定点医疗机构的服务行为决定着新型农村合作医疗制度的生死存亡②陈建宁等:《应加强对定点医疗机构的管理和监督》，《中国劳动》2002年第1期。。2003年以来，伴随着新型农村合作医疗制度的实施，广大农村居民没有任何医疗保障的问题基本得到了解决，农民的医疗服务状况得到了明显的改善。但实践中，一些定点医疗机构在为参合农民提供医疗服务的过程中，也出现了通过种种方式诱导农民医疗需求的违规行为，不仅严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果，而且对新型农村合作医疗制度的健康可持续发展产生了极大地消极影响。

与消费者购买其他产品和服务不同，医疗服务消费具有明显的乏知性、被动性、不确定性的特征①刘雅静:《新型农村合作医疗制度可持续发展研究》，济南:山东大学出版社，2010年，第192页。。所谓乏知性是指由于人们缺乏对医疗服务的数量和质量进行事先判断的知识和能力，在求医时，病人很难准确判断自己的健康状况，对自己身患何疾、严重到何种程度没有明确的了解，欠缺对所供给的卫生服务的质与量是否符合自己病情的判断信息。所谓被动性是指病人的医疗服务需求主要是由医生决定的，病人在接受医疗服务时一般不能讨价还价，只能被动地听从医生的安排和处置。所谓不确定性是指由于疾病的复杂多样，患者和医生的个体差异，对同种疾病，同样的患者，不同的医生往往会采取不同的治疗方案或治疗手段。对于医疗服务质量、效果的评判很难统一化、标准化。由于医疗服务消费具有明显的乏知性、被动性、不确定性等特征，从而决定了在医疗服务市场上，医生处于特殊的垄断地位，这种状况就为医生诱导患者医疗需求提供了极大的便利和可能，并且信息不对称程度越高，医生就越有可能诱导患者的医疗需求。同时，医疗管理体制的市场化也使得医疗机构有较强的内在动力去诱导患者的医疗需求。特别是在现阶段，在国家对医疗机构的财政投入占医疗机构支出的比重还较低的情况下，医疗机构还必须靠自己的业务来维持自身的生存和发展。因此，实践中，各定点医疗机构出于自身生存和发展的需要，往往具有较强的过度提供医疗服务的倾向。他们往往并不是根据患者病情的需要选择最必要数量和最适宜的医疗服务，而是为了盈利的目的向病人推荐或实施过量的医疗服务。新型农村合作医疗制度实施后，由于参合农民在医疗服务利用方面的支付能力相对改善，因此定点医疗机构在经济利益刺激下便有更强的动机诱导参合农民的医疗需求或提高医疗收费水平。

如图1所示，假设最初农村医疗服务市场在需求曲线D0和供给曲线S0的相交点E0(P0，Q0)达到市场均衡，此时均衡价格和均衡数量分别是P0和Q0。但定点医疗机构出于自身利益的考虑，想方设法提供过量的医疗服务，使供给曲线由S0右移至S1。一般情况下，按照价值规律的作用机理，这将导致医疗服务的价格下降至P’0，进而导致定点医疗机构面临收入下降的危险。但在信息不对称的条件下，定点医疗机构会诱导患病农民产生更多的医疗需求，使得患病农民的需求曲线也向右移动至D1，形成新的均衡点E1(P1，Q1)。因此，在医患双方信息不对称的情况下，由于定点医疗机构诱导需求的存在，医疗服务供给的增加，并不会使医疗价格下降，反而会使价格和医疗服务的数量都上升②刘雅静:《新型农村合作医疗制度可持续发展研究》，第193页。。

图1 定点医疗机构诱导农民医疗需求引起费用上升模型

定点医疗机构诱导需求是医疗机构道德风险的一种表现形式，是医疗服务供给者利用自己的知识垄断优势，为实现自身利益最大化而影响需求的行为。定点医疗机构诱导患者医疗需求的道德风险的存在，不仅严重影响了新型农村合作医疗的医疗服务效率，增大了新型农村合作医疗基金的风险，而且会产生一系列连锁反应，形成“多米诺骨牌”效应:定点医疗机构诱导患者医疗需求——医疗费用上涨——增加基金管理难度——影响补偿方案的制定——降低受益水平——淡化农民互助共济理念——加深农民的信任危机和逆向选择——增加筹资的难度——增加政府管理的难度——影响和制约新型农村合作医疗制度的可持续发展①欧阳仁根等:《新型农村合作医疗定点医疗机构的定位与规制》，《中国卫生事业管理》2010年第1期。。因此，强化对定点医疗机构的监管，有效地规范和约束其诊疗行为和收费行为，防范定点医疗机构诱导患者医疗需求的不道德行为发生，就不仅是实现新型农村合作医疗制度健康可持续发展的内在要求，更是确保新型农村合作医疗制度健康可持续发展的关键。

二、定点医疗机构监管体系的缺陷及其对新型农村合作医疗可持续发展的影响

新型农村合作医疗制度作为我国农村医疗保障系统的一部分，其利益主体主要包括三方面，即参加新型农村合作医疗的农民、合作医疗定点医疗机构、政府。这三方主体之间，具有一定的利益相关性。为确保新型农村合作医疗制度健康、可持续运行，三方利益主体都负有对定点医疗机构实施监管的责任。但实践中，由于种种原因的影响，三方责任主体在对定点医疗机构实施监管方面，却还存在着职能作用发挥不充分、自身约束力不足、监管意识不强和监管能不足等问题。这些问题的存在，不仅严重制约和影响了我国新型农村合作医疗管理效率的提高，也对实现我国新型农村合作医疗制度的可持续发展产生了一定的制约影响。

1.政府监管职能发挥不充分制约了新型农村合作医疗制度的可持续发展。政府是新型农村合作医疗制度的重要责任主体之一，其在对新型农村合作医疗定点医疗机构实施监管方面负有重要的职责。但从目前看，我国政府在对新型农村合作医疗定点医疗机构实施监管方面却还存在着诸多不足，其最突出的表现就是管办不分、监督乏力。在卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确强调，卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的主管部门。随后，《关于国务院新型农村合作医疗部际联席会议制度》和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》等文件，再次强调“卫生部为新型农村合作医疗的主管部门，并提出，各级卫生行政部门内部应设立专门的新型农村合作医疗管理办公室，具体负责新型农村合作医疗的管理工作。由政府卫生部门充当新型农村合作医疗卫生服务的提供者、安排者、监管者有其合理性与有效性的一面，如对于整合农村卫生资源、有效地发挥现有农村卫生资源的作用、提高卫生管理的针对性等具有重要的现实意义。但由于新型农村合作医疗管理、经办机构一般都设在卫生行政部门或县乡医疗机构内，工作人员编制和工资关系一般也保留在原单位，甚至工作场所也一般来自医疗机构，这样就造成了医疗服务提供者和合作医疗具体经办、管理者合二为一的现象。卫生部门既是农村医疗机构的管理者，又是新型农村合作医疗的管理者，正所谓“一手托两家”:一方是医疗服务的供给者——定点医疗机构，一方是医疗服务的需求者——参合农民。这种管办不分的现象强化了医疗服务提供者的地位，大大削弱了经办机构作为第三方付费者所应发挥的约束医疗机构行为、控制医疗费用的作用，限制了新型农村合作医疗在减轻农民疾病经济负担、维护农民健康等方面所应达到的效果。

2.定点医疗机构的自身约束不力制约了新型农村合作医疗制度的可持续发展。新型农村合作医疗与定点医疗机构是医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。新型农村合作医疗可以通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展;而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又可为新型农村合作医疗的推行提供基本保证。只有双方相互促进，才能实现共同发展。但实践中，有些定点医疗机构却把新型农村合作医疗资金当成了“唐僧肉”，想尽各种办法套取新型农村合作医疗资金，通过种种不规范行为牟取私利，极大加重了农民的医疗负担，导致农民对基层医疗机构不信任，进而影响了新型农村合作医疗制度的实践效果。

实践中所发生的定点医疗机构的不规范行为主要表现在以下几方面:其一，用药不合理、不规范。一些定点医疗机构出于自身经济利益的考虑，故意对参合农民开大处方，重复用药，不按规定限量用药，选用不必要的贵重药、进口药、特殊药，使用无明确疗效的药物，滥用抗生素、激素等。不合理用药不仅直接对患者的健康造成了危害，而且造成了社会有限药物资源的过度消耗和浪费，造成医疗费用的上涨和广大农民群众医疗负担的增加，造成合作医疗基金的过度支出，降低了合作医疗基金的社会效益。其二，不合理化验与检查。出于医院利益和医生个人收入的考虑，一些定点医疗机构的医务人员利用医患之间的信息不对称，对参合农民故意进行一些不必要的医疗检查，甚至在已明确诊断的前提下，还要进行一次“撤网式”全包围的化验和检查。其三，违规造假。一些医务人员利用职务之便，开搭车药、回扣药，或者搭车检查或擅自开人情处方，套取合作医疗资金。还有部分医生不负责任，把关不严，为满足病人要求，串换药品，把目录外药品在清单中改成目录内可报销药品;或者费用清单与医嘱中药品不符;或者把不属于合作医疗补助的疾病，通过弄虚作假后报销。还有部分医务人员顺从参合人员不合理要求，虚挂住院，做假病历，空记帐套取合作医疗基金。其四，收费不规范、不合理。为了追求私利，一些定点医疗机构不严格执行国家物价政策，将本来服务项目中已经包含的医疗服务，又通过项目分解的方式重复收费。有的定点医疗机构将多次使用的耗材按一次性使用材料收费，有的将低级别护理按高级别护理收费①杨金侠等:《对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨》，《中国卫生经济》2006年第1期。。有的定点医疗机构擅自抬高药品价格，超出规定零售价收取费用，从而出现了参加合作医疗后看病不省钱的现象。山东省淄博市一位先生反映，原来没有实行新型农村合作医疗的时候，某种药卖1元钱，加入新型农村合作医疗后，这种药(包装、规格、剂型什么都没有变)的价格却涨了好几毛，或者好几块②杨芳:《百姓根本没有得实惠》，《山东商报》2008年1月26日，第2版。。定点医疗机构医药价格偏高不仅败坏了新型农村合作医疗制度的名声，也增加了农民的医疗费用负担，加大了合作医疗基金支出的风险，影响了新型农村合作医疗制度的持续健康发展。

3.参合农民的监管意识不强制约了新型农村合作医疗制度的可持续发展。从理论上讲，定点医疗机构的医疗行为直接涉及到每个参合农民的切身利益，他们应该有足够的热情积极参与对定点医疗机构的监督，以确保定点医疗机构为参合农民提供规范、质优、价廉的医疗服务。但是，一方面，目前参合农民对定点医疗机构实施监管的途径尚不完善，在很多地区相应的制度还没有建立起来;另一方面，即使建立了相应的制度，由于在参合农民中普遍存在着“搭便车”行为，也会使参合农民参与对定点医疗机构监管的设想难以实现。农村医疗监管领域的这种“搭便车”行为，其主要表现就是，每个参合农民都希望其他参合农民能够更多地参与监督管理，而自己则不愿花费时间和精力，更不愿因此去得罪人，最终导致参合农民在这方面的作用难以发挥。例如，一些定点医疗机构在为参合患者提供医疗服务时，故意开大处方、过度检查，这实际上是侵害了参合农民的权益，但是在“搭便车”的心理期待下，很少有参合农民能够主动对这种不正当现象提出异议，而是希望其他参合农民能够出面争取正义。这种“搭便车”行为的存在，不仅最终会使所有参合农民的权益受到侵害，而且最终会影响到新型农村合作医疗制度的可持续发展。

三、我国农村合作医疗定点医疗机构监管体系创新举措

对定点医疗机构实施监管是一项复杂的社会系统工程，不仅需要强化政府有关部门的行政监管，而且需要强化定点医疗机构的“内部监管”，同时还必须依靠广大参合农民对其进行监督。

1.强化政府的监管职责和监管力度。推行新型农村合作医疗制度，是一项涉及千家万户的大事，不仅是一个重要的经济问题，而且也是一个重要的政治问题。政府介入新型农村合作医疗制度，并成为其中的重要监管主体，不仅是现代市场经济发展的必然要求，也是建立和完善现代社会保障制度的本质要求。为确保新型农村合作医疗制度健康可持续发展，必须强化并不断创新政府对定点医疗机构的监管作用。

(1)由独立于卫生部门的社会保障部门行使新型农村合作医疗管理主体职能。我国现行的新型农村合作医疗是由卫生行政部门主管。由于卫生行政部门既是公立医疗机构的所有者，也是大部分公立医疗机构的经营者，所以实践中他们很难真正为了消费者的利益而对医疗机构开展有效的监管。为从根本上消除这种“管办不分”的弊端，强化政府部门对新型农村合作医疗定点医疗机构的监管职能，提高监管效率，有必要将新型农村合作医疗的管理职能从卫生部门独立出来，转由专门的社会保障部门行使。

在新一轮的政府机构改革中，社会医疗保险职能已经划归了人力资源和社会保障部门，即养老、医疗、失业、工伤和生育保险的法定机关是新组建的人力资源和社会保障部门①根据第十一届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案和《国务院关于机构设置的通知》(国发［2008］11号)，设立人力资源和社会保障部，为国务院组成部门。并明确规定人力资源和社会保障部门的主要职责之一就是:统筹建立覆盖城乡的社会保障体系。统筹拟定城乡社会保险及其补充保险政策和标准，组织拟订全国统一的社会保险关系转续办法和基础养老金全国统筹办法，统筹拟订机关企事业单位基本养老保险政策并逐步提高基金统筹层次。会同有关部门拟订社会保险及其补充保险基金管理和监督制度，编制全国社会保险基金预决算草案，参与制定全国社会保障基金投资政策。。而新型农村合作医疗制度却规定卫生部门为主管部门，这就与人力资源和社会保障部门的职能发生了冲突，使得人力资源和社会保障部门在新型农村合作医疗制度的运行中出现了职能缺位。因此，必须明确卫生部门与人力资源和社会保障部门的职能划分，以保障新型农村合作医疗制度的顺利推广和健康运行。在职能划分上，人力资源和社会保障部门既然是城镇社会保障体系的主管部门，也理所当然应成为农村社会保障体系的主管部门。而且，随着我国城镇化、工业化进程的最终完成，农村医疗保障体系与城镇医疗保障体系必将纳入国家社会保障体系的总体框架来进行统一规划、统一领导。而负责这种统一规划、统一领导的国家机关也必将是主管全国社会保障事务的人力资源和社会保障部门。因此，为加强对新型农村合作医疗制度的监管，应明确确立人力资源和社会保障部门在新型农村合作医疗制度中的管理主体地位。由人力资源和社会保障部门作为新型农村合作医疗制度的管理主体，可以形成一个独立于各方利益主体之外并协调多元利益主体的机构，并以第三者的身份来进行管理，这不仅可以大大提高管理的透明度，而且有助于提高管理效率。

(2)严格定点医疗机构的准入标准。新型农村合作医疗定点机构的选择，不仅关系着新型农村合作医疗制度的执行问题，而且直接关系到广大参合农民的切身利益。定点医疗机构选择的好可以“质优价廉”，选择的不好便是“质劣价贵”。所以，科学合理的确定定点医疗机构，是保证参加合作医疗的农民群众享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务的重要前提，也是保证新型农村合作医疗基金运行安全，进而保证新型农村合作医疗制度持续发展的重要条件。现在在我国农村，以公有医疗机构为主体、多种形式办医的格局已经形成。在一个县的范围内，既有国家办的医疗机构，又有集体办的、企业办的、军队办的和私人办的医疗机构。面对诸多的医疗机构，政府主管部门应采取公开招标方式，运用竞争机制择优挑选和确定合作医疗定点机构。对确定为新型农村合作医疗“定点”的医疗机构，主管部门要与其签订协议，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制、医疗费用结算等，以强化定点医疗机构的职责和义务。

(3)强化对定点医疗机构的指标管理，严格对定点医疗机构的奖惩制度。政府相关主管部门应在广泛调查和科学研究的基础上，构建具有可操作性的定点医疗机构医疗质量控制和服务评价体系，围绕服务费用、服务态度、服务质量、服务手续等设立评价指标，定期对定点医疗机构进行综合评价，并及时将有关评价结果通过县、乡、村三级的固定公示栏和县电视台等多种渠道向社会公布，以引导参合患者合理选择医疗机构和医生，减少医疗机构、医务人员与参合患者之间因信息不对称而带来的市场缺陷。实行参合农民就医“全县一证通”制度，支持参合农民自主选择定点医疗机构就医，以促使各定点医疗机构、相关医务人员自觉规避道德风险、节约医疗费用、提高服务质量，促进各定点医疗机构之间展开良性竞争。同时，为鼓励和激励定点医疗机构有效开展新型农村合作医疗服务工作，正确引导定点医疗机构优化医疗服务，政府相关主管部门应建立科学的奖惩机制。对严格执行新型农村合作医疗政策，医疗费用控制合理、服务操作行为规范、群众满意度高的定点医疗机构及其相关人员予以物质上、精神上的奖励。对费用控制不严、违规行为情节严重的定点医疗机构及其相关人员，要给予严厉的经济制裁和行政处罚，直至取消其定点医疗机构的资格。

(4)加大对定点医疗机构的监督、检查力度。为确保定点医疗机构严格履行服务承诺，规范定点医疗机构的服务行为，各级政府主管部门应采用网上监测、现场检查、年终考核等多种形式经常性地对县、乡、村定点医疗机构的服务行为、收费情况、管理情况等进行监督、检查。具体监督、检查的内容主要应包括:基本药物目录、诊疗规范及操作规程的制定与执行情况，包括基本药物目录外用药比例、基本诊疗程序、诊疗行为和方法是否正确等;用药的规范性与合理性，包括有无重复用药、有无不科学配伍用药，是否用药过度或用药不足，有无特殊用药、大处方用药等;检查、收费的合理性，包括有无滥检查、重复检查、不经审批特殊检查、重复收费、分解收费等;药品价格、诊疗项目价格制定及执行情况，包括药品、诊疗项目价格是否符合规定、是否严格执行物价政策等;日均住院床日费用、平均处方额、人均次门诊费用、平均住院天数等参合农民与非参合农民有无显著不同;复诊率、重复住院率变化情况，包括与参合前或非参合农民比较，复诊率、同一疾病的重复住院率有无提高等;定点医疗机构对参合农民就医的管理情况，包括资格审查、登记就诊、报销签字及信息统计、处方、病历、转诊、检查、用药等的专门管理等;定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施，包括有无对新型农村合作医疗管理的专项内容、激励措施是否导致医务人员产生不规范行为、有无对不规范行为的惩罚措施等。通过经常性的监督、检查，了解定点医疗机构的服务状况，督促定点医疗机构严格履行承诺，切实为广大参合农民提供优质服务。

(5)改革费用支付方式，严格控制医疗费用的不合理上涨。从国际上看，目前，世界各国医疗保险的支付方式主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费和总额付费等几种方式。按项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费，然后由医疗保险机构向参保人或医疗机构依照规定按比例报销或偿付医疗费用。它属于后付制类型。按人头付费是指医疗保险机构每月或每年按医疗机构或医生服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用，在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。按人头付费属于定额预付制类型。按病种付费是指根据国际疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症分为几级，对每一组不同级别部分分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构支付费用。按这种付费方式发生的费用，超支部分患者不需要再付钱，节支部分则归医疗机构所有，因此属于定额预付制类型。总额付费是指医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算，保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限度。从实践上看，每一种支付方式都是既有优点也有缺陷，没有任何一种支付方式是完美的。如实行按服务项目付费，容易刺激供方提供过度服务;实行按人头付费，容易导致供方服务不足或拒绝重病患者;实行按病种付费，容易使供方诊断升级;按总额付费，容易使供方减少必要的服务。可见，任何单一的支付方式都不能有效遏制医疗机构的“道德风险”。只有将不同费用支付方式进行有机组合，才可以有效转换医疗服务服务方与付费方之间经济风险的担当比重，才有助于规范医疗机构的服务行为，进而控制医疗费用的不合理增长。

我国新型农村合作医疗制度试点初期，大部分地区采用的是单纯按服务项目付费的方法。但实践证明，这种支付方式不利于控制医疗费用的增长，因为医疗费用的水平不仅取决于服务的价格，还与服务的类型和服务的数量密切相关。按服务项目付费容易刺激定点医疗机构提供过量医疗服务，导致医疗费用的不合理上涨。因此，为控制医疗费用的不合理上涨，为规避定点医疗机构诱导需求的“道德风险”的发生，必须创新我国新型农村合作医疗费用支付方式。在总结国内外医疗保险支付方式经验教训的基础上，结合我国农村现阶段的实际情况，可尝试采取将按服务项目付费、按病种付费、按人头预付费、按总额付费等支付方式结合起来的结算方式，针对不同的服务、不同的病种和不同的机构进行有机组合，以制衡定点医疗机构不同环节的服务行为，以抑制定点医疗机构的“道德风险”。首先，对村级定点医疗机构实行按人头付费。按照一个村范围内参合农民的数量及平均每人需要的医疗服务的种类、数量确定支付总额。这样做，不仅可以从经济上刺激村卫生所尽量降低成本以扩大收益与支出的差额，而且可以促使村医为农民提供便利、及时的医疗服务，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。其次，对县、乡级定点医疗机构在总额预付控制的基础上，实行按病种定额支付。对医疗费用总量的控制，可以使定点医疗机构主动控制成本，使新型农村合作医疗的管理方不再是被动的费用支付方，能够把精力主要放到制定预算和对预算执行的审核上。同时，确定出像阑尾炎、子宫肌瘤等一些常见病的费用限价标准，采取按病种定额支付的方式。这样做，不仅可以保证医疗质量的统一性和规范性，也可以使农民看病明明白白，有效控制医疗费用的不合理增长。

2.强化定点医疗机构的内部监督和管理。内部监管是指定点医疗机构通过一系列规章、制度和措施对自身行为的约束、督促和管理。新型农村合作医疗制度的实施为定点医疗机构的发展提供了机遇，尤其是使一些县、乡公立医疗机构改变了过去“门前冷落车马稀”的窘迫状态，使其有了新的活力。反过来，定点医疗机构就应从维护农民利益出发，支持办好新型农村合作医疗。定点医疗机构应该将“定点”看作是一种荣誉，一种信任，一种责任。作为新型农村合作医疗的直接服务者，定点医疗机构应严格自身行为规范，努力提高技术水平，自觉控制医疗费用。只有这样，才能实现新型农村合作医疗与定点医疗机构的互利共赢，共同发展。

(1)定点医疗机构应强化自身的制度管理。“没有规矩不成方圆”。要规范定点医疗机构的诊疗行为和收费行为，必须强化制度管理。定点医疗机构从接收病人开始，在检查、诊断、用药、收费、结算等各个环节，都应该有明确而严格的制度规定，如:在检查环节，应制订和执行《基本诊疗规范》、《特殊检查告知同意、签字制度》、《特殊检查、特殊治疗签字及事前审批制度》等;在用药环节，应制订和执行《基本用药目录》、《特殊用药事前审批制度》、《限量出院带药制度》、《抗菌药物用量和联用的限制》等;在收费环节，应制订和执行《住院费用一日清单制度》、《药品和诊治价格以及业务收入公开制度》、《帐目公开、公示、监督、审计制度》、《医疗费用签字确认制度》等。通过建章立制，确立目标、明确职责、设立标准、明确操作规程，以此约束和规范定点医疗机构的服务行为，确保定点医疗机构做到事前有章可循、心中有数，从而规范自身行为，自觉向参合农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。

(2)建立定点医疗机构内部科学合理的收入分配制度。目前，在收入分配方面，不少定点医疗机构将医生的个人收入与医生为医院创造的经济收入挂钩，这是导致医生片面追求经济收入，诱导参合农民医疗需求的重要原因。为从根本上解决这个问题，各定点医疗机构必须深化内部分配制度改革，建立科学合理的内部核算分配制度，努力探索按劳分配与按业绩定酬相结合的收入分配模式，鼓励医务人员以高超的技术和诚信的服务获取较高的报酬①王振东等:《浅谈现阶段如何防范医疗供方道德风险》，《中国医学伦理学》2007年第2期。。如可以考虑建立一个级别工资和岗位津贴相结合的动态收入体系:级别工资主要根据医生的技术职称、工龄等确定;岗位津贴主要根据医生诊治病人的数量、治疗效果、服务态度、被投诉次数、大处方的次数和加班津贴等来确定。只有这样，才能正确引导医生的医疗行为，才能从根本上扭转医生过度提供医疗服务的倾向。

(3)完善定点医疗机构的内部监管制度。为加强内部监管，定点医疗机构应制定严格的处方管理制度，明确规定单次处方的最高药品费用和最高药品种数，从制度上对医师的医嘱和处方量进行严格的控制。同时，对医生的处方定期进行检查和分析，一旦发现明显的药品使用不合理现象，就要严肃追究相关医生的责任。严肃查处违法违纪行为，一旦发现有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的，因管理不善或失职造成基金损失的，伪造、编造原始凭证套取合作医疗基金的，都要严肃追究相关责任人的责任，构成犯罪的要依法追究其刑事责任。

3.强化参合农民对定点医疗机构的监管意识和监管能力。新型农村合作医疗制度是一项事关广大农民群众身体健康的民心工程，其整个过程都与广大农民群众的利益息息相关。为了维护自身的权益，为了确保自身的利益不受损害，广大参合农民就应该以主人翁的身份积极主动地关心和关注定点医疗机构的医疗行为，切实担当起新型农村合作医疗监督者的角色，并不断提高自身的监督意识和监督能力，切实发挥自身的监督职能和作用。广大参合农民不仅可以利用对定点医疗机构的评价、意见或者是有效投诉等外围形式来行使对定点医疗机构的监督权利，而且可以通过合作医疗监督委员会和农民的自治组织，定期对定点医疗机构的门诊、住院费用进行审核，对其基本药物目录使用情况进行检查，以防范和避免定点医疗机构的不合理检查、不合理用药行为，切实保障参合农民的合法权益。

(1)举报和投诉。举报和投诉是参合农民维护自身权益的一种有效手段，也是农民参与对定点医疗机构监督的一种重要方式。当农民在新型农村合作医疗制度中的合法权益受到侵犯或损害时，当发现定点医疗机构在提供服务过程中存在严重偏差和问题时，农民可以通过举报与投诉的方式维护自己的权益和维护制度的权威性。政府主管部门和定点医疗机构应该设立公开举报电话和举报箱，方便农民群众的举报与投诉，农民也可以向新闻媒体举报和投诉，充分依靠和借助新闻媒体的影响与力量维护自己的合法利益②毕天云:《论新型农村合作医疗制度中农民参与机制的基本框架——社会政策的视角》，《公共高层管理论坛》2007年第1辑。。

(2)建立农民自治性组织。群众的眼睛是雪亮的。如果能充分调动起广大参合农民的监督积极性，定点医疗机构的任何不规范行为都将没有藏身之地。但实践中，由于广大农民群众的个体力量十分有限，若仅仅依靠单个分散的农民个体对定点医疗机构进行监督，其作用又往往是难以有效发挥的。为了更好地行使和发挥广大农民群众对定点医疗机构的监督职能，必须提高农民的组织化水平，建立权利和义务明确的农民自治性组织，由参合农民直接组建的合作医疗自治组织来代表参合农民行使对定点医疗机构的直接监督，定期检查、监督定点医疗机构的诊疗规范情况。这不仅可以切实维护参合农民的合法权益和自身利益，同时也有利于提高农民的政治参与能力和水平。

(3)建立与完善农民监督员制度。实践中，由于广大农民群众的文化程度普遍不高，大多数农民的监督能力十分有限。为确保参合农民的权益，可建立和完善农民监督员制度，即由村民委员会推荐或由村民大会选举产生村民代表，由他们作为新农合农民监督员，作为参合农民的代言人，代表参合农民对定点医疗机构的医疗服务行为和收费情况进行监督。

总之，对定点医疗机构的监管是一项复杂的社会系统工程，只有多个监管主体共同参与、协调作用，才能形成纵向分层次、横向相衔接、职责明确、环环相扣的有效监管网络，才能有效约束和规范定点医疗机构的诊疗行为，才能确保新型农村合作医疗制度的可持续发展。