临床路径应用于精神分裂症患者的Meta分析

周春香 田 慧

2中国医科大学附属第四医院 耳鼻喉头颈外科 110032

临床上，精神分裂症是患病率最高的一种精神疾病［1］。据统计，全球约有4500至5000万精神分裂症患者，发病率、自杀率高［2，3］。精神分裂症的治疗主要采取药物治疗、行为治疗等及各方面疏导方法消除或减轻患者障碍［4］。但精神分裂症的治疗周期较长，所产生的医疗费用通常让患者及家属不堪重负［5］。精神分裂症患者作为一个特殊群体，其认知、情感、意志和行为等精神活动会出现不同程度的障碍，自知力也存在缺失，对自身疾病缺乏认识［6］。因此，在常规治疗的基础上，对患者进行有目的、有计划地引导和鼓励，促进患者早日康复，缩短患者住院时间，减低医疗费用，提高患者满意度十分必要［7］。临床护理路径是一种全新的护理管理模式，能有效规范医疗行为，合理配置医疗资源，缩短平均住院时间，降低住院费用，密切护患关系，提高护理质量与患者的满意度［8，9］。故相关学家认为在常规药物治疗的同时，临床路径对于减少精神分裂症患者住院时间及住院费用具有显著意义［10］。然而，临床路径对精神分裂症患者的诊疗影响如何仍然存在争议。本研究旨在运用偱证医学Meta分析方法，全面收集有关临床对照研究，以探讨临床路径对精神分裂症患者的疗效影响，以期为临床治疗精神分裂症提供科学依据。

1.资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索万方、维普、CNKI及中国生物医学(CBM)等中文数据库，检索年限从建库至2012年3月;手工检索相关中文期刊、会议论文、学位论文等，并检索纳入文献的参考文献以获取补充资料。由两位研究者分别独立筛选文献并提取数据。文献检索采用自由词+主题词方式检索，中文检索词包括:精神分裂症、临床路径、临床对照研究等。

1.2 纳入与排除标准 文献纳入标准:①研究类型:临床路径应用于精神分裂症患者诊疗影响的临床对照研究;②研究对象:所有入组患者均临床诊断为精神分裂症;③研究样本量:纳入研究样本量大于15例;④数据完整性:纳入文献均提供完整的病例资料、平均住院时间、住院费用及患者满意度等数据。文献排除标准:①病例报告、文摘、综述、讲座、述评等;②入组患者无明确临床诊断;③纳入文献样本量小于15例;④数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料;⑤重复发表的文献。

1.3 数据提取与质量评价 由两位研究者分别独立提取文献信息，其中包括研究作者、发表时间、病例数、平均年龄、性别比例、诊断标准、临床路径措施、平均住院时间、住院费用及患者满意度等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。纳入研究的方法学质量评价由两位研究者独立完成，方法学质量评价根据本研究内容设计，对每个研究的质量评价涉及以下10项:①随机分组方法;②分配隐藏情况;③是否采用盲法;④是否描述退出及失访;⑤诊断明确与否;⑥病例数是否大于30例;⑦组间基线特征是否相似;⑧是否详细描述临床路径措施;⑨数据完整无缺陷;⑩讨论中提及设计局限性与否。每项1分，最高10分，8～10分为高质量研究(A级)，6～7分为中等质量研究(B级)，6分以下为低质量研究(C级)。

1.4 数据分析和质量评价 Meta分析采用Collaboration协作网提供的Revman5.1.6和STATA 10.0软件进行。采用标准均数差(standardized mean difference，SMD)或优势比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(95%confidence interval，95%CI)评价。各研究间的异质性采用卡方检验和I2检验评价［11］。当研究间存在异质性时(P ＜0.1)，采用 DerSimonian and Laird［12］所提出的随机效应模型分析。发表偏移采用Begger’s漏斗图和 Egger’s线性回归分析进行评价［13］。

2.结果

2.1 纳入研究的基本特征 通过全面检索相关文献，最初检索到25篇潜在研究，严格根据纳入和排除标准筛选，最终有5篇［14～18］临床对照研究符合纳入标准进入本系统评价，包括429例精神分裂症患者，其中临床路径组213例，对照组216例。纳入研究的基线特征和质量评价见表1。文献筛选过程见图1。

表1 纳入研究的基线特征

图1 文献筛选流程图

2.2 两组疗效差异 Meta分析结果表明:临床路径组与对照组患者平均住院时间、平均住院费用及护理质量的满意率均有明显差异(分别为 SMD=-0.86，95%CI:-1.35～-0.29，P=0.003;SMD=-1.51，95%CI:-2.44 ～ -0.57，P=0.002;OR=16.19，95%CI:3.69 ～ 71.04，P=0.002)。临床路径组患者平均住院时间、平均住院费用显著低于对照组患者，护理质量的满意率显著高于对照组患者，两组之间差异有统计学意义(见图2～4)。

图2 两组间平均住院日差异

图3 两组间平均住院费用差异

图4 两组间患者满意度差异

2.3 发表偏移评价 发表偏移采用Begger’s漏斗图和Egger’s线性回归分析进行评价。Egger’s线性回归分析即用于评价漏斗图对称性，其结果提示本系统评价无明显发表偏移(均 P ＜0.05)。

3.讨论

精神分裂症是临床上最常见最主要的精神障碍［19］，其康复是一个缓慢复杂的过程，不仅仅是精神症状的缓解，还包括社交功能、职业功能、家庭生活能力等的再调整、再适应［20，21］。在治疗康复过程中，患者除了会对工作和婚姻家庭产生担心，住院费用也成为一个首要考虑的问题［22］。因此，对精神分裂症患者提供科学有效的临床路径干预，既让患者以最低廉的费用尽快获得康复又享受高质医疗服务十分重要［23］。通过对精神分裂症患者提供合理临床路径干预，既可规范了医护的工作流程，提高了工作效率［24］，避免重复劳动，减少资源浪费，使患者获得最佳服务，同时又可避免处置失当［25］，减少并发症发生，缩短平均住院天数，节省医疗费用，减少患者思想顾虑，融洽医患关系，提高患者的满意度［26］。

本研究采用系统评价Meta分析的方法，全面收集了有关临床路径对精神分裂症患者平均住院时间、平均住院费用及护理质量的满意率影响的临床对照研究，最终有5篇临床对照研究进入本系统评价。Meta分析结果表明:临床路径组患者平均住院时间、平均住院费用明显降低，护理质量的满意率与对照组相比，有明显提高，提示临床路径可显著控制医疗费用、节约医疗资源，并能改善医疗护理质量的满意率。赵春海等研究表明［27］，开展临床路径可以规范住院患者健康教育流程，促进患者对健康知识的学习掌握。杨静的研究证实［28］，推行临床路径，让患者对自己的疾病有正确认识，掌握精神疾病的常识及用药知识，增强了患者的自我护理意识，同时增强了护理人员的工作责任，增进护患关系。上述研究结果与本Meta分析结果相一致，进一步证实结果的真实可信。本研究纳入和排除标准严格，文献收集较全面，结果可信度高，但本研究也存在以下局限性;①纳入研究质量不均且数量有限;②纳入研究仅限于中文文献，可能导致语言偏倚;③纳入研究观察的评价指标未包括术后并发症发生情况等重要指标，导致患者最关心的指标缺失，从而降低了本系统评价的临床应用价值。

通过对纳入研究的综合分析，我们得到以下初步结论:对精神分裂症患者实施临床路径，在缩短患者住院天数、降低患者住院费用、减少医疗资源浪费和提高患者满意度等方面具有明显优势。由于纳入研究方法学质量不均，及研究间诊断标准、评价方法、失访描述等方面存在的差异，这一结论尚需更多设计严格的高质量临床研究加以证实。

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