急诊集束化治疗对急性心力衰竭患者心肺功能的影响研究

盛燚，陈涵泳，方春春，吴龙川，李峰，陈琳，张喆

急诊集束化治疗对急性心力衰竭患者心肺功能的影响研究

盛燚，陈涵泳，方春春，吴龙川，李峰，陈琳，张喆

目的探讨急诊集束化治疗对急性心力衰竭患者心肺功能的影响。方法选取2011年1月—2012年6月我院急诊科就诊的采用集束化治疗的严重急性左心衰竭患者60例为集束化组，另选取2009年1月—2010年12月我院急诊科就诊的采用常规处理的严重急性左心衰竭患者58例为对照组。入急诊室后均行常规处理，集束化组在此基础上给予集束化治疗，观察两组治疗前后呼吸(RR)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、收缩压(SBP)的变化及气促缓解时间。结果集束化组与对照组治疗前RR、SaO2、PaO2和SBP比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后集束化组较对照组RR减慢，SaO2、PaO2升高，SBP降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。集束化组气促缓解时间(4.4±2.6)h短于对照组的(8.4±3.3)h，差异有统计学意义(t=7.383，P＜0.001)。结论

急诊集束化治疗能快速提高患者的SaO2及PaO2，显著缩短气促缓解时间，对患者短期内症状的改善和心肺功能的稳定疗效显著，值得临床推广。

心力衰竭;急诊室，医院;集束化治疗

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心力衰竭的症状和体征急剧发生的一种临床综合征［1］，临床上以急性左心衰竭最为常见。发作时病情来势凶猛，常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是内科年龄≥65岁住院患者死亡的主要原因，且病死率和再住院率均明显高于慢性心力衰竭［2］。而国内关于AHF急诊早期干预的相关研究较少，我科根据本院条件依据相关指南制定急诊AHF集束化治疗策略［3－5］，取得了良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年1月—2012年6月我院急诊科收治的采用集束化治疗的严重急性左心衰竭患者60例为集束化组，其中男38例，女22例;年龄45～91岁，平均(70.1±8.3)岁。所有患者临床表现为急性呼吸困难、呼吸频速，端坐呼吸，体格检查发现紫绀、双肺干湿性啰音，胸部X线片符合肺血管床淤血、以肺门为中心的渗出。所有患者心功能按纽约心脏学会(NYHA)评分均为Ⅲ～Ⅳ级。另选取2009年1月—2010年12月我院急诊科收治的采用常规处理的严重急性左心衰竭患者58例为对照组，两组患者性别、年龄、原发病、心功能分级比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)，具有可比性，均符合AHF诊断标准［4］。

1.2 方法所有患者进入急诊室后均行常规处理，依据入院时症状、肺部啰音及水肿等情况结合相关实验室检查结果综合评估后根据收缩压(SBP)水平给予扩血管、利尿、强心、吗啡及其他血管活性药物，使用方法以我国2010年制定的AHF的诊断治疗指南为指导［4］。集束化组要求60～120 min内达到以下控制目标:(1)早期目标性SBP控制，2 h血压达到控制目标:SBP 110～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均动脉压(MAP)＞75 mm Hg;中心静脉压(CVP)8～15 mm Hg;尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1;(2)氧疗目标:2 h目标脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%:鼻导管或面罩吸氧20 min后SpO2＜90%，则行无创正压通气支持:经面罩正压通气，无创模式采用持续气道正压通气(CPAP)+压力支持(PSV)［6－7］:起始为5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每5～6 min增加1～2 cm H2O，直到合适的治疗通气参数，吸氧浓度(FiO2)40%～50%，潮气量6～8 ml/kg，根据病情调整，持续应用至呼吸困难缓解或患者不能耐受及需要气管插管;(3)心律失常管理:2 h内快速性心房纤颤心率控制在110次/min，心动过缓者行临时起搏治疗;(4)合并急性冠脉综合征:有经皮冠状动脉介入(PCI)指征者60 min内行急诊PCI治疗;(5)血糖管理:胰岛素强化治疗，控制血糖≤7.5 mmol/L，并避免低血糖发生。观察患者治疗前和抢救治疗后收住院前的呼吸(RR)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、SBP的变化及气促缓解的时间。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后RR、SaO2、PaO2和SBP比较集束化组和对照组治疗前RR、SaO2、PaO2和SBP比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后上述指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.2 两组气促缓解时间比较集束化组气促缓解时间(4.4±2.6)h明显短于对照组的(8.4±3.3)h，差异有统计学意义(t=7.383，P＜0.001)。

表2 两组患者治疗前后RR、SaO2、PaO2和SBP比较±s)Table 2 Comparison of RR，SaO2，PaO2and SBP between two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后RR、SaO2、PaO2和SBP比较±s)Table 2 Comparison of RR，SaO2，PaO2and SBP between two groups before and after treatment

注:RR=呼吸，SaO2=动脉血氧饱和度，PaO2=动脉血氧分压，SBP=收缩压

组别例数RR(次/min)治疗前13集束化组6036±1118±1065±1296±957±493±8164±13125±10 t治疗后对照组5838±1128±1069±1191±959±788±9160±14141±治疗后SaO2(%)治疗前治疗后PaO2(mm Hg)治疗前治疗后SBP(mm Hg)治疗前值001 0.9875.6001.8862.6601.9143.3121.6097.372 P值0.326＜0.0010.0620.0090.0580.0010.110＜0.

3 讨论

AHF临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征［4］，是基层医院急诊最常见的心血管危重症之一。本研究选择AHF患者就诊最突出的症状“气促、呼吸困难”作为一项观察指标，因为呼吸困难的缓解是心肺功能稳定的最终体现。同时急性左心衰竭并发肺水肿时以急性Ⅰ型呼吸衰竭(低氧血症型)为主，RR、SaO2、PaO2能有效反映出患者肺功能的变化，间接反映出肺水肿的好转及肺部氧合功能的改善情况。而SBP能有效反应左心室收缩期后负荷的情况，故选择急诊能最快获取的RR、SaO2、PaO2、SBP 4项指标进行动态观察。本研究结果显示，治疗前集束化组与对照组RR、SaO2、PaO2和SBP比较无差异;治疗后集束化组较对照组RR明显减慢，SaO2、PaO2明显升高，SBP明显降低，同时集束化组气促缓解时间明显短于对照组。分析其机制有以下几方面:(1)快速控制引起心力衰竭加重的容量负荷增多及压力负荷过高的问题，快速减轻心脏前后负荷，降低心脏做功及心肌耗氧。(2)氧疗达标时间的缩短能有效改善心肌缺氧，增强心肌收缩力，稳定呼吸循环功能。(3)吗啡的早期使用能有效缓解患者烦躁濒死的紧张情绪，协同扩张肺部血管降低心脏负荷，减少心脏耗氧量。(4)积极控制高血糖减轻了对心脏毒性作用。(5)快速纠正心律失常及电解质紊乱，稳定血流动力学。尽早开通梗死冠状动脉恢复冠状动脉循环，改善缺血缺氧，挽救损伤心肌。

实施集束化策略应注意以下几个方面:(1)开通AHF绿色抢救通道，制定AHF急诊抢救路径，由急诊科AHF处理经验丰富的高级医师指导抢救，保证急诊早期集束化目标性治疗策略的实施质量;(2)尽快降低过高的心脏压力负荷并保证合理的MAP:血压控制达标，当SBP≥160 mm Hg时应选择血管扩张剂和袢利尿剂;100≤SBP＜160 mm Hg时选择袢利尿剂;SBP＜100 mm Hg时选择正性肌力药、缩血管药［6］。在血压明显增高的严重左心衰竭合并肺水肿的患者，早期、快速地控制血压至目标水平非常重要，本研究使用硝酸甘油注射液的方法是:以10 μg/min开始微泵注射，每5 min根据血压调整1次剂量，每次倍增至开始血压下降，维持该剂量至接近目标血压时逐渐减量，以最低剂量维持血压至目标水平。大部分患者在1 h内可稳步控制达标，本研究中未出现血压快速下降后引发缺血性脑卒中的情况。(3)吗啡的使用应在急性左心衰竭的早期阶段，患者焦虑不安、呼吸困难呈端坐呼吸时，可静脉缓慢注射3 mg，30 min后重复。(3)降低容量负荷:呋塞米使用后需30 min评估1次利尿效果，未达到目标尿量可追加剂量或微泵持续注射［8］。(4)如面罩吸氧效果不佳，应尽早行无创面罩辅助通气，可有效降低呼吸功，改善氧合功能［7］。(5)大面积心肌梗死引发严重左心衰竭者尽早行再灌注治疗是改善预后降低病死率的关键［9］。

国外近年已非常重视AHF院前及急诊早期处理的研究，并提示急诊早期治疗能改善患者预后［6］。而国内关于AHF急诊早期干预对患者影响的相关研究尚未见报导。集束化治疗的概念已经被广泛用于脓毒性休克的早期救治并取得了广泛认可。急性心力衰竭的严重阶段往往合并急性肺水肿及呼吸衰竭，对这种急性循环及呼吸功能衰竭早期阻断其恶性病理循环是急诊医生所关注的［10］。国内沈洪［11］近年提出了心血管急症的目标性救治的概念为我们拓展了思路，但在临床研究中仍然有很多问题需要解决。具体到每例患者的不同病情、合并症的情况以及对药物的不同反应效果，综合、动态的分析后给予个体化、动态的治疗仍然是抢救成功的关键。

本研究结果提示，本科依据在AHF诊治及早期处理的相关指南和专家共识所制定的急诊早期集束化目标性治疗策略能在更短的时间内使患者的呼吸功能及左心功能趋于稳定，显著缩短呼吸困难的缓解时间，能快速改善患者的SaO2及PaO2，使患者的呼吸困难症状在短时间内获得缓解，对患者短期内症状的改善和稳定病情有积极的作用，但对患者长期存活率的影响尚需大量资料的积累及循证医学证据的支持，这也是以后研究的方向。

1Gheorghiade M，Zannad F，Sopko G，et al．Acute heart failure syndrome:current state and framework for future research［J］．Circulation，2005，112(25):3985－3968．

2 栾晓军，王国干.急性心力衰竭的流行现状和诊治进展［J］.心血管病学进展，2010，31(6):800－804．

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076－1096．

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(3):195－208．

5 张荣峰，田晓晨，夏云龙，等.急性心力衰竭综合征目前的认识和建议:2010年美国心脏学会急性心力衰竭综合征治疗指南解读［J］.中国医师进修杂志，2012，35(7):70－73．

6 李培杰，杨小华，郑宁.2006美欧急性心力衰竭患者院前及早期住院推荐建议简读［J］.中国急救医学，2008，28(6):564－567．

7 何丽蓉，况九龙.无创通气与急性心源性肺水肿研究进展［J］.中国危重症急救医学，2011，23(9):574－575．

8 李加宾，洪华山.强化利尿在慢性心力衰竭急性失代偿期治疗中的价值［J］.中国危重症急救医学，2011，23(6):359－362．

9 汪雁博，王学超，傅向华.ST段抬高性心肌梗死药物－介入联合再灌注治疗的研究进展［J］.中国全科医学，2011，14(11):3674．

10 任彦青，张春晓，刘世刚，等.急性心力衰竭的临床特点及治疗进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(8):1200．

11 沈洪.心血管急症早期目标性救治［J］.中国危重症急救医学，2010，22(2):69－70．

Influence of Bundle Treatment on Cardiopulmonary Function of Patients with Acute Heart Failure

SHENG Yi，CHEN Han－yong，FANG Chun－chun，et al．Department of Emergency，the Affiliated Yuhang Hospital of Hangzhou Normal University Medical College，Hangzhou 311100，China

ObjectiveTo observe the influence of bundle treatment on cardiopulmonary function of patients with acute heart failure．Methods60 patients with severe acute left ventricular failure underwent bundle treatment in emergency department of our hospital from January 2011 to June 2012 were selected as bundle treatment group，while 58 patients with severe acute left ventricular failure underwent conventional treatment from January 2009 to December 2010 were selected as control group．Both groups were given routine treatment after admission，and the bundle treatment group was also given bundle treatment．The RR，SaO2，PaO2，SBP and remission time of breath shortness of the two groups were observed.ResultsRR，SaO2，PaO2and SBP between bundle treatment and control group before treatment showed no statistically significant differences(P＞0.05)．After treatment，the RR in bundle treatment group was slowed，the SaO2and PaO2were increased and the SBP was decreased(P＜0.05)．The remission time of breath shortness in bundle treatment group(4.4±2.6)h was shorter than that of the control group(8.4±3.3)h(t=7.383，P＜0.001)．ConclusionBundle treatment can quickly improve patients'SaO2and PaO2，significantly shorten the remission time of breath shortness and achieve satisfactory effect on patients'short term symptoms and cardiopulmonary function stability．

Heart failure;Emergency service，hospital;Bundle treatment

R 541.61

A

1007－9572(2012)12－4118－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.060

311100浙江省杭州市，杭州师范大学医学院附属余杭医院急诊医学科

盛燚，311100浙江省杭州市，杭州师范大学医学院附属余杭医院急诊医学科;E－mail:sshengyi@126.com

2012－07－12;

2012－11－12)

(本文编辑:陈素芳)