全膝关节置换术后自我效能训练与康复的效果研究

刘鹏，周振宇，陈宏林

全膝关节置换术后自我效能训练与康复的效果研究

刘鹏，周振宇，陈宏林

目的探讨自我效能理论在全膝关节置换术后康复训练中的应用效果。方法选择接受全膝关节置换的患者共81例，93膝，采用历史对照设计，2009年收治的患者36例、41膝(对照组)未予自我效能提升训练，2010年45例、52膝(观察组)采用自我效能提升训练。采用一般自我效能感量表(GSES)进行自我效能评估，采用特殊外科医院的膝关节评分(HSS)进行膝关节评分，采用视觉模拟评分(VAS)进行膝关节疼痛评分。患者治疗前及术后1、3个月进行GSES和HSS评定，于治疗前及术后24 h、1个月、3个月时进行VAS评定。结果两组患者GSES得分的组间差异有统计学意义(F组间=20.2，P＜0.05)，在时间序列上的差异无统计学意义(F时间=1.4，P＞0.05)，两组患者组间和时间序列的交互效应间无统计学意义(F交互=1.1，P＞0.05)。两组患者VAS得分组间差异有统计学意义(F组间=11.2，P＜0.05)，在时间序列上的差异有统计学意义(F时间=5.3，P＜0.01)，两组患者组间和时间序列的交互效应间有统计学意义(F交互=1.7，P＜0.05)。两组患者HISS评分组间差异有统计学意义(F组间=13.5，P＜0.05)，在时间序列上的差异有统计学意义(F时间=6.4，P＜0.01)，两组患者组间和时间序列的交互效应无统计学意义(F交互=1.3，P＞0.05)。结论提升自我效能的训练对于全膝关节置换患者缓解术后疼痛、改善术后关节功能有一定作用。

膝置换，全;自我效能;康复

全膝关节置换术(TKA)治疗严重膝关节疾病的疗效显著，近年来临床开展得越来越多［1］。但TKA术后多存在疼痛，从而延长了住院时间，影响了手术效果;出院后患者必须继续进行系统的康复训练，否则易延误关节功能的恢复。自我效能(self－efficacy)是康复促进领域的重要概念，是指患者在特定情境中对自己的某种行为能力的自信程度，即自己在面临某一具体的活动任务时，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成该活动任务［2］。本研究对TKA患者进行提升自我效能的训练，结果显示在缓解患者术后疼痛、改善术后的关节功能上起到了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选和排除标准入选标准:(1)因严重膝关节骨性关节炎和类风湿性关节炎行TKA治疗的患者;(2)术前肌力依据美国纽约特殊外科医院的膝关节评分(the hospital for special surgery，HSS)评为10分，稳定性≥8分;(3)患者知情同意。排除标准:(1)存在影响术后膝关节疼痛评价的情况，包括术后感染、术后患肢深静脉血栓形成等;(2)失访，无法收集数据进行分析者。

1.2 临床资料选择2009—2010年入住我院骨科行TKA治疗的患者为研究对象，均符合入选标准，共81例，93膝。

1.3 临床分组2009年收治的患者设为对照组，未采用自我效能提升训练。2010年收治的患者设为观察组，采用自我效能提升训练。对照组患者36例，41膝;其中男8例，女28例;平均年龄(62.1±6.7)岁;41膝中骨性关节炎36膝、类风湿性关节炎5膝;保留后交叉韧带膝关节表面置换19膝、后稳定膝关节表面置换22膝。术前HSS评分(39.1±4.6)分。观察组患者45例，52膝;其中男11例，女34例;平均年龄(63.8±6.9)岁;52膝中骨性关节炎39膝、类风湿性关节炎13膝;保留后交叉韧带膝关节表面置换23膝、后稳定膝关节表面置换29膝。术前HSS评分(39.3±4.8)分。两组患者的性别、年龄、原发病的种类、手术的方式及术前HSS评分间具有均衡性。

1.4 干预方法对照组采用常规的治疗、护理和康复措施:入院后和术前进行常规的健康宣教，术后进行引流管的护理，加压包扎、抬高患肢、镇痛，对并发症进行处理，并给予康复锻炼的指导。

观察组在此基础上采用标准的自我效能训练5步模式进行自我效能提升的训练:(1)以印刷教育材料或其他形式进行小组或个人教育，提高自我管理知识与技能的掌握;(2)支持和授权患者开展自我管理;(3)提供榜样，让患者观察或与其他自我管理做得好的患者进行交流，获取替代性效能信息;(4)加强对家庭成员的教育使其意识到良好的社会支持对患者提高自我效能和自我管理行为的重要性，减少家庭因素对患者自我管理行为和身心的不良影响;(5)引导和鼓励患者制定恰当的自我管理目标，比如合理的术后早期关节被动活动的训练强度和时间，并定期进行自我评价、自我强化、自我调节等。

1.5 效果评价采用一般自我效能感量表(general self－efficacy scale，GSES)［3］进行自我效能评估。此量表共有10个条目，采用4级评分，总分10～40分。根据得分指标(得分指标=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100%)将自我效能分为高、中、低3个水平:＞80%为高水平，60%～80%为中等水平，＜60%为低水平。膝关节疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定:在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。膝关节功能采用HSS进行评定［4］:疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分及8个减分项目。HSS满分100分，总分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。患者治疗前及术后1、3个月时进行GSES和HSS评估，患者治疗前及术后24 h、1个月、3个月时进行VAS评分。

1.6 统计学方法采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料采用(±s)表示，不同时间点得分的比较采用重复测量资料的方差分析。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GSES得分比较两组患者GSES得分组间差异有统计学意义(F组间=20.2，P＜0.05)，在时间序列上的差异无统计学意义(F时间=1.4，P＞0.05)，两组患者组间和时间序列的交互效应间无统计学意义(F交互=1.1，P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者GSES得分比较(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

表1 两组患者GSES得分比较(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

对照组3627.6±7.427.9±6.328.1±6.4观察组4527.1±6.134.7±7.934.9±7.9

2.2 两组患者VAS得分的比较两组患者VAS得分组间差异有统计学意义(F组间=11.2，P＜0.05)，在时间序列上的差异有统计学意义(F时间=5.3，P＜0.01)，两组患者组间和时间序列的交互效应间有统计学意义(F交互=1.7，P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者VAS得分比较±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

表2 两组患者VAS得分比较±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

对照组362.6±0.45.2±2.32.5±0.61.2±0.5观察组452.7±0.44.0±2.02.1±0.71.1±0.6

2.3 两组患者HISS评分的比较两组患者HISS评分组间差异有统计学意义(F组间=13.5，P＜0.05)，在时间序列上的差异有统计学意义(F时间=6.4，P＜0.01)，两组患者组间和时间序列的交互效应间无统计学意义(F交互=1.3，P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者HISS评分比较±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

表3 两组患者HISS评分比较±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

对照组3639.1±4.670.3±5.975.3±5.7观察组4539.3±4.876.4±6.180.6±6.3

3 讨论

自我效能最初由美国著名心理学家Bandura于20世纪70年代提出，是个体对自身能否成功完成某项具体任务的能力评价，可预测个体行为。其后的学者将其应用于临床医学领域，发现患者自我效能的提升对疾病的恢复有很好的帮助，尤其对于一些慢性病，在患者的自我康复、生活质量改善、疼痛减轻等方面有较好的效果［5－6］。TKA是近几年刚刚开始兴起的膝关节术，围术期的疼痛是一个不容忽视的问题，且术后需要系统地康复训练。本研究的目的即是观察自我效能训练对TKA患者术后康复的影响。

经典的自我效能理论中，自我效能的形成与发展主要受到4种信息源的影响:直接经验、替代经验、言语劝说以及身心状态。直接经验来自个体的亲身体验，对自我效能的影响最大;替代经验是通过观察他人的示范行为和结果而获得的间接经验，如看到与自己相近的人获得成功，则可提高自我效能感;言语劝说是指凭借说服性的建议劝告解释以及自我规劝，通过改变人们的知识与态度来改变自我效能的一种方法。在直接经验或替代经验的基础上进行劝说、暗示或鼓励的效果最大。身心状态变化，如高度的情绪唤起或紧张的生理状态会降低个体对自我效能。根据这些经典的理论，本研究为观察组患者设计了5步模式的提升自我效能的训练方法，并分别在训练前、训练后1个月和3个月时采用GSES进行测定。GSES在不同文化(国家)测定中Cronbach－alpha系数为0.75～0.91［7］，具有良好的内部一致性，是自我效能评定较好的工具。本研究结果提示两组患者GSES得分组间有明显差异，提示5步模式自我效能训练相对于常规护理、康复模式在提高自我效能方面是有效的。

在观察自我效能训练对术后疼痛的影响时发现两组患者VAS得分组间有明显差异，在时间序列上有明显差异，说明自我效能训练对术后围术期的急性疼痛改善有明显帮助，在钱绮红［8］的研究中发现自我效能干预能明显减轻分娩疼痛，提示通过提高自我效能能充分调动患者的潜能，降低应激反应程度，使大脑皮质始终处于正常活动状态，增加皮质醇的分泌，提高耐痛阈，从而减轻疼痛。

本研究两组患者HISS评分组间和在时间序列上均有明显差异，说明自我效能的提高促进了术后关节功能的恢复，这与贺建华等［9］、刘延锦等［10］的研究结果相似。分析其机制可能为:一方面自我效能的提高调动了患者的自身潜能，充分发挥了自身能动作用，促进了康复;另一方面可能也与术后疼痛的减轻使患者更愿意进行康复锻炼，更容易完成康复计划有关。说明TKA是恢复髋关节疾患患者运动功能的一种行之有效的方法［11］。

总之，对TKA患者进行提升自我效能的训练，在缓解患者术后疼痛、改善术后的关节功能有很好的作用，提升自我效能的训练代价小、效果好，临床也容易实现，因此建议临床对TKA患者常规术后采取提升自我效能的训练措施。

1 Kurtz S，Mowat F，Ong K，et al．Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87(7):1487－1497．

2 杨辉，宁卓慧.自我效能理论在护理领域的研究进展［J］.护理研究，2008，22(9):2260．

3 Zhang JX，Schwarzer R．Measuring optimistic self－beliefs:a Chinese adaptation of the general self－efficacy scale［J］．Psychologis，1995，38(3):174－181．

4 Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four models of total knee replacement prostheses［J］．J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754．

5 Denison E，Asenlof P，Lindberg P．Self－efficacy，fear avoidance，and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care［J］．Pain，2004，111(3):245－252．

6 Sarkar U，Fisher L，Schillinger D．Is selfefficacy associated with diabetes self－management across race/ethnicity and health literacy?［J］．Diabetes Care，2006，29(4):823－829．

7 翟一飞，季浏.中学生体育锻炼自我妨碍行为调研［J］.体育学刊，2008，15(11):79－83．

8 钱绮红.自我效能干预对减轻分娩疼痛的效果观察［J］.上海预防医学杂志，2009，21(12):633－636．

9 贺建华，岳春生，赵雅辉，等.自我效能理论在老年人工全膝关节置换术后康复训练中的应用［J］.护理管理杂志，2009，9(9):45－46．

10 刘延锦，徐慧萍，赵辉.膝关节置换者的自我管理模式［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(17):3057－3061．

11 赖桂兰.全髋关节置换术前康复教育对术后康复效果的研究［J］.医学信息，2011，24(1):334－336．

Self－efficacy Training in Rehabilitation after Total Knee Replacement

LIU Peng，ZHOU Zhen－yu，CHEN Hong－lin．Nantong University Nursing School，Nantong 226001，China

ObjectiveTo evaluate the effects of self－efficacy theory on rehabilitation of patients with total knee replacement(TKR)．MethodsA total of 81 patients(93 knees)

TKR．Historical control design was used．36(41 knees)admitted from January to December 2009 were not given self－efficacy training(control group)，45(52 knees)given self－efficacy training(observation group)．General self－efficacy scale(GSES)was used to evaluate its self－efficacy，Hospital for Special Surgery knee score(HSS)to score knee joint，visual analogue scale(VAS)to assess knee joint pains．Before treatment，months 1，3 after operation，patients were evaluated by GSES and HSS，and before treatment，24 h，months 1，3 after operation by VAS.ResultsThere was significant difference in GSES between two groups(F=20.2，P＜0.05)，but not in time series(F=1.4，P＞0.05)，not in interaction of time series(F=1.1，P＞0.05)．There was significant difference in VAS between two groups(F=11.2，P＜0.05)，in time series(F=5.3，P＜0.01)and interaction of time series(F=1.7，P＜0.05)．There was significant difference in HISS(F=13.5，P＜0.05)，in time series(F=6.4，P＜0.01)，but not in interaction of time series(F=1.3，P＞0.05)．ConclusionSelf－efficacy training is of some use for releasing postoperative pains and improving joint function in TKR patients．

Knee replacement，total;Self－efficacy;Rehablitation

R 684.76

B

1007－9572(2012)12－4128－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.064

南通大学自然科学类科研基金(09Z045)

226001江苏省南通市，南通大学护理学院(刘鹏，陈宏林);南通大学附属医院(周振宇)

陈宏林，226001江苏省南通市，南通大学护理学院;E－mail:pphss@ntu.edu.cn

2012－06－28;

2012－11－05)

(本文编辑:赵跃翠)