新生儿硬膜外血肿18例诊治分析*

李 焘，曾 晖，王雄伟，田春雷，汪 雷，董元训，罗 然，万志先

(1.武汉科技大学附属普仁医院,武汉 430081；2.三峡大学神经病学研究所,湖北宜昌 443003)

新生儿硬膜外血肿(epidural hematoma,EDH)罕见，目前报道不足100例，且多以病案报道的形式出现。作者对18例EDH进行回顾性分析，以求更深入地理解硬膜外血肿的临床表现及放射学表现与预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 1995年1月至2011年1月本所共出生新生儿19 728例，18例(0.9‰)诊断为单纯性EDH或者EDH合并有其他脑外伤，其中，男患儿11例，女患儿7例，胎龄(39.6±1.2)周，均为正常分娩，新生儿日龄(0.6±0.3)d，平均体质量为(3 400±300)g，头围(36.5±1.4)cm，5 min Apgar评分大于8分14例，1例出现心脏停搏行心肺复苏，3例患儿无数据，入院时间为出生后(14.0±4.3)h。18例患儿母亲年龄(28±4)岁，16例是初产和(或)初孕(88.9%)，分娩方式：自然分娩14例(77.8%)，其中2例顺产(11.1%)，12例有产钳助产(66.7%)，经头皮损伤及术中操作情况判断为产钳所致损伤，本所采用的产钳类型为Simpson产钳和kieelcmed产钳，实施产钳者均为临床经验丰富的高年资医生，3例自然分娩失败后行剖宫产(16.7%)。

1.2临床表现及诊断 致伤原因主要为产伤(17例)，其中产钳助产是主要的产伤来源(12例)，其次为摔伤(1例)，从出生到首发症状的潜伏期为0～24 h，绝大部分小于24 h。主要临床表现：具有表现的意识障碍是主要的临床特征(16例，88.9%)，其中神萎或者哭吵11例(61.1%)，嗜睡5例(27.8%)，昏迷1例(5.6%)，抽搐9例(50%)，呕吐3例(16.7%)，尖叫1例(5.6%)，前囟紧张或饱满11例(61.1%)，肌张力减弱5例(27.8%)，拥抱反射减弱或消失4例(22.2%)，瞳孔异常1例(5.6%)。1例合并维生素K缺乏症，PT、APTT不同程度延长，FⅩ、FⅨ、FⅦ及凝血酶原活性降低，余患儿凝血功能检查无异常。本组所有患者入院后均行头CT或MRI检查，均符合《实用新生儿学》EDH诊断标准[1]，14例患儿行经颅多普勒超声和脑电图检查，9例行眼底检查发现有双侧或者单侧视网膜出血。

1.3出血部位 绝大部分血肿为顶部，部分伴有骨折(14例)，主要为顶骨骨折，8例为凹陷型骨折，6例为线性骨折，13例患儿骨折位于EDH侧，1例为对侧线性骨折。顶部血肿13例，颞部血肿4例，额部血肿1例。单侧血肿17例，双侧血肿1例，合并骨膜下血肿12例，蛛网膜下腔出血11例，其中脑疝形成1例。出血量按多田公式计算，首次CT/MRI显示血肿量小于20 mL 13例，4例20～40 mL，1例大于40 mL，入院后24 h均行CT/MRI复查，其中血肿增大2例。

1.4治疗 手术指征依据血肿的厚度、骨折的凹陷程度以及患儿的临床表现，手术组采用微创直切口血肿引流术4例，骨瓣开颅血肿清除术3例，术后均行硬膜外引流，所有患儿均采用脱水、止血、抗感染、神经营养及氧自由基清除剂等治疗，维生素K缺乏者入院后注射冻干人凝血酶原复合物10 U/kg，并每日肌肉注射维生素K110 mg，连续3 d，余治疗不变，1例患儿输血50 mL，所有患儿均行高压氧治疗10次，并予视觉及听觉刺激、针灸、电疗，四肢肌张力高者或极低者行针对性按摩。

2 结 果

所有手术均顺利完成(图1～3)，微创直切口血肿引流术为(56±12)min,患者住院(13.0±1.6)d；骨瓣开颅血肿清除术为(78±19)min，患者住院(21.0±2.1)d，骨瓣开颅血肿清除术出血量明显多于微创直切口血肿引流术。所有病例手术均确诊，术后3～5 d拔除引流管，术后无再出血、感染及脑脊液漏，无死亡病例。所有患者均获随访，时间为3～40个月，平均27个月。运用丹佛智能筛查法(DDS)筛选发育延迟的患儿并将患儿分为3组，G1组：神经功能检查和心理运动检查无异常15例。G2组：具有中度的神经功能障碍或者心理运动异常2例。G3组：具有严重的神经功能障碍或心理运动异常1例。

图1 CT提示右侧顶部EDH、顶骨线性骨折，蛛网膜下腔出血，中线左移

图2 通过微创直切口清除血肿，术后3 d复查CT提示血肿清除完全

图3 脑积水合并右侧额部EDH，保守治疗待血肿吸收后行脑室腹腔分流术

3 讨 论

颅脑外伤是新生儿期死亡的常见因素，EDH罕见，发生率占新生儿颅内出血的0.06%～2%，病死率高，因此，应引起高度重视。患儿不易受到外伤。目前，报道的EDH主要来自于产伤，只有1例报道了子宫内损伤[2]。Akiyama等[3]认为新生儿特殊的解剖结构亦是可能的发病机制，并且男性患儿因其头围较大，发病率高于女性患儿。但是，本研究尚未发现此相关性，可能与本组样本量小有关系。EDH主要来自于硬膜外包括板障血管的破裂以及骨膜下血肿由骨折线渗入，主要是通过颅内压升高造成的脑损伤。

EDH的临床表现呈现多样性，大部分患儿出现症状的时间为出生后24 h内，由于患儿不能与人交流，因此，临床症状易被忽略。Mallet和Boumahni[4]将EDH的临床表现分为3类：(1)神经系统症状；(2)可见的头颅损伤；(3)非特异性临床症状。抽搐、肌张力降低和前囟紧张是主要的临床表现，在一些小血肿患者中相关神经检查可能正常，失血性贫血应该引起警惕，皮肤苍白可能是首先的体征，EDH可以达到新生儿50%的血容量，并可引起弥散性血管内凝血(DIC)。其他尚有脑积水及相关症状，有研究认为新生儿脑积水可能跟Chiari畸形有关，但在本组脑积水患儿中并未出现。目前，尚不清楚具有先天性脑积水的EDH发病率是否比正常新生儿高，并且先天性脑积水分娩前即可确诊似乎不支持该学说。此外，有文献报道EDH在体弱患儿中，如Prader-Willi症，出现快速的进展，可能与机体对损伤的反应降低有关[5]。

X线检查对颅内血肿的诊断作用有限，对存在颅骨骨折的患儿均要考虑EDH的可能，CT可以早期发现EDH。目前，CT机基本覆盖全国各个县市，可以很大程度地降低误诊率，EDH的CT表现与成人无明显差别，主要表现为等密度或者高密度影，但是一些小的特别是静脉来源的EDH可能与急性硬膜下血肿难以鉴别，需要有经验的影像医生仔细辨别，结合患儿的临床表现，必要时可术中确诊，而不拘泥于诊断。MRI对于颅内出血有良好的显示，可以有效地区别硬膜外和硬膜下出血，但是MRI检测所需时间较长，常需服用镇静剂，不利于观察患儿后来的病情变化，且MRI在中国基层医院尚未普及。作者在诊断中发现超声对EDH的漏诊率较高，部分经超声不能显示的患者经CT确诊为EDH。脑电图对诊断EDH缺乏特异性，但是可以提供关于抽搐的相关信息，特别是一些尚未出现临床表现的患儿，还可以提供大脑电活性情况，在合并有其他颅脑损伤的情况下，脑电图可以区别EDH在癫痫发生中的角色，并可以评估抗癫痫药的疗效，本组中2例癫痫患者依靠脑电图确诊，但是中国部分基层医院可能因为没有配备相关的设备而不能很好开展脑电图检查。文献报道30%～50%的没有颅内病变的新生儿也可表现为视网膜出血[6]，本研究作者发现眼底镜检查结果经常改变，对于诊断EDH缺乏特异性。

目前，尚没有一套完整的EDH治疗方案，包括保守治疗、针吸穿刺在内的多种治疗方法都取得良好的预后。Pozzati和Tognetti[7]认为没有局部的神经体征是保守治疗的关键，但是有学者认为因为新生儿颅骨骨缝未闭，增高的颅内压可能通过增大的头围来代偿，因此，神经体征的缺失不一定表明患儿适合保守治疗。在作者的诊疗过程中主要的手术指征：(1)临床症状明显，如呕吐频繁、意识障碍、有明显的局部神经功能障碍；(2)EDH的厚度大于或等于1 cm，前后径大于或等于4 cm，血肿量进行性增加；(3)合并开放性损伤及硬脑膜破裂；(4)凹陷型骨折和脑积水的程度。硬膜外血肿吸收慢，甚至不吸收而机化，并且血肿液化时也可导致占位效应更明显，症状加重，因此，EDH手术指征应放宽。尽管如此，大部分患儿仍然可以保守治疗，保守治疗指征为：小的孤立血肿(厚度小于1 cm，前后径小于4 cm)，无进展性病情恶化。保守治疗的患儿需要密切观察，无论有无病情恶化，24 h内均需要复查CT或MRI，当血肿的体积大于以上所述，或者有进行性病情恶化，就需要早期、及时的手术干预，一定要在患儿发生脑疝前进行减压。本文1例入院时脑疝形成的患儿，虽积极手术治疗，预后仍然很差。此外，需要分流处理的脑积水可能影响临床医师对EDH手术指征的判断，在合并有轻微脑室扩张的小EDH患儿中，尽量等待EDH吸收后再行处理脑积水，本组1例患儿待EDH吸收后行脑室腹腔分流术，预后良好。

手术方式的选择主要根据患儿的病情及血肿的类型决定，EDH液化可能比成人快，在大部分的病例报道中，血肿的性质是液态血，可以选择针刺抽吸血肿，还有报道使用硬膜下引流针行硬膜外针吸引流、超声引导下的针刺引流EDH、硬膜外钻孔引流术等[8-9]。在本研究中，对于病情较缓，具备手术指征的患儿，EDH侧合并有骨折和骨膜下血肿的采取微创直切口血肿引流术，如未发现有动脉出血、血肿凝结成块及硬脑膜撕裂征象，即可放置橡胶引流管，完成手术，反之则中转行骨瓣开颅血肿清除术。本组6例采用微创直切口血肿引流术，2例中转行骨瓣开颅血肿清除术，对于EDH侧无骨折和(或)骨膜下血肿、入院时病情较重、出血量较大的患儿直接行骨瓣开颅血肿清除术，本组中1例患儿入院时已脑疝形成，直接行骨瓣开颅血肿清除术。此外，贫血的患儿在出血倾向纠正后即可手术。本文中微创直切口血肿引流术手术时间、术中出血和住院天数均小于骨瓣开颅血肿清除术，且微创直切口血肿引流术对患者的头颅外观损伤小，减少患者特别是女性患儿成年后可能的自卑心理，因此，微创直切口引流术在以上方面优于骨瓣开颅血肿清除术，但是骨瓣开颅手术的快速减压功能却不能忽视。术后随访显示，大部分患儿神经功能检查和心理运动检查无异常，癫痫是最常见的后遗症，予以抗癫痫药物控制良好，预后不良的患儿多有脑疝形成或者合并有其他伤如缺血缺氧性脑病等。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:632-642.

[2]Palmer JD,Sparrow OC.Extradural haematoma following intra uterine trauma[J].Injury,1994,25(10):671-673.

[3]Akiyama Y,Moritake K,Maruyama N,et al.Acute epidural hematoma related to cesarean section in a neonate with Chiari Ⅱ malformation[J].Childs Nerv Syst,2001,17(2):290-293.

[4]Mallet EC,Boumahni B.Neonatal extradural hematoma[J].Arch Pediatr,1996,3(6):608-609.

[5]Klinge L,Scott RC,de Sousa C.Neonatal subdural and extradural haemorrhage in Prader-Willi syndrome[J].Neuropediatrics,2001,32(4):221-222.

[6]Keeney SE,Adcock EW,McArdle CB.Prospective observations of 100 high-risk neonates by high-field(1.5 Tesla) magnetic resonance imaging of the central nervous system:Intra ventricular and extra cerebral lesions[J].Pediatrics,1991,87(4):421-430.

[7]Pozzati E,Tognetti E.Spontaneous healing of acute extradural hematomas:Study of twenty-two cases[J].Neurosurgery,1986,18(6):696-700.

[8]Emerson MV,Pieramici DJ,Stoessel KM,et al.Incidence and rate of disappearance of retinal hemorrhage in newborns[J].Ophtalmology,2001,108(1):36-39.

[9]Okuno T,Miyamoto M,Itakura T,et al.A case of epidural hematoma caused by a vacuum extraction without any skull fractures and accompanied by cephalohematoma[J].No Shinkei Geka,1993,21(12):1137-1141.