瘤段灭活再植治疗膝关节周围骨肉瘤47例临床分析

陈 煜，陈伟高，余智华

(1.江西省肿瘤医院骨科，南昌 330029；2.南昌大学第二附属医院骨科，南昌 330006)

骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤，发病年龄多见于儿童和青少年，恶性程度高，容易复发和转移，病死率高，致残率高。20世纪70年代以来，随着新辅助化疗在临床的开展，患者的保肢率和生存率都大幅度提高，目前，5年生存率最高能达到60%～70%[1]，保肢手术与截肢手术患者的生存率没有显著不同[2]。当前骨肉瘤的治疗主要以保肢术结合大剂量化疗为主，瘤段骨切除灭活再植手术治疗原发性骨肉瘤，是近十几年来的常用手术方法。本院骨科1995年1月至2010年1月，采用瘤段骨切除灭活再植治疗骨肉瘤47例，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组47例，其中男27例，女20例；年龄15～39岁，平均26岁。肿瘤位于股骨远端28例，胫骨近端19例。全部病例均行细胞学穿刺或病理活检诊断为骨肉瘤。根据Enneking分型，本组病例ⅡA期32例，ⅡB期15例，均未侵犯主要血管、神经，肿瘤能够完整切除。47例患者均行术前、术后化疗。主要用药为MTX-CF、VCR、ADM、DDP和IFO。术后外固定8～12周，去除外固定后患肢不负重功能锻炼，3个月后逐渐负重。

1.2手术方法 (1)通常采用髌骨旁内侧切口。术前已行细胞学穿刺或活检者相应的皮肤、软组织作梭形切除，必要时切缘做冰冻组织学检查，以保证阴性切缘;(2)依据X线测量范围，在正常组织内解剖，孤立含瘤骨段，肿瘤瘤段切除包括肿瘤实体、假包膜、反应区及其周围正常组织，截骨平面在肿瘤边缘(根据术前MRI确定)外5 cm，距病灶5～8 cm处截断，软组织切除平面在反应区外2～3 cm，即在肿瘤边缘保留一层完整正常组织。彻底清除瘤组织，采用95%乙醇浸泡45 min，利用乙醇灭活方法简单，组织损伤小，骨水泥填充髓腔，骨水泥凝固过程中散热可进一步杀死肿瘤细胞，用髓内针与正常骨段连接(图1)。

2 结 果

本组47例中，随访12～50个月，全部病例平均随访34个月，11例因肺转移死亡，其中12个月内肺转移1例，24个月内肺转移4例，36个月内肺转移3例，48个月内肺转移3例，转移后均在1年左右死亡，4例感染，2例髓内钉折断，局部复发截肢3例，灭活骨骨折、塌陷3例。

术后按Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价系统(下肢)的6种因素、0～5分6个级别而建立的评价系统进行评价。下肢功能评分包括肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、行走能力、步态改变6个方面。每项0～5分，共6个等级，按等级记分，积分除以满分(30分)为肢体功能所达到正常功能的百分数。术后6个月功能恢复至70%以上为优，60%～70%为良，50%～60%为中，50%以下、截肢或死亡为差。本组术后功能评估为优19例(40.4%)，良11例(23.4%)，中13例(27.7%)，差4例(8.5%)，近期优良率达63.8%。本组末次术后功能评估为优11例(23.4%)，良9例(19.1%)，中19例(40.4%)，差8例(17.1%)，优良率达42.6%。

图1 骨肉瘤ⅡB期，术前、术后X线正侧位片

3 讨 论

骨肉瘤保肢手术的适应证，国内外学者认为骨肉瘤保肢手术应该是：保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的，保留肢体是在保全生命的基础上的手术选择方式[1-3]。目前，骨肉瘤保肢手术的适应证有：Enneking分期为ⅡA期，或术前化疗反应良好的ⅡB期；全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛切除的目的；无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润；经济上能够承受术前高强度化疗；预计保留肢体的功能好于假肢；患者及家属均有保肢的强烈愿望；无转移病灶或转移灶可以治愈。有文献报道[4-5]，瘤段骨切除灭活再植保肢术以Enneking外科分期ⅡA和部分ⅡB者较为合适。骨肉瘤因恶性程度高、肺转移发生早，治疗重点应放在全身化疗，局部应以简单、可靠、早期即能使用的重建方法为首选。治疗方案的选择采取的保肢手术包括：肿瘤瘤段切除加灭活再植术、肿瘤瘤段切除加人工假体置换术、肿瘤瘤段切除加异体半关节移植术、带血管蒂游离骨瓣移植术、可延长式人工假体。瘤段骨灭活再植术具有几乎无排异反应的优点，尤其在保肢治疗骨肉瘤越来越广泛开展的状况下，对那些不易获得异体骨或承受不起昂贵假体的患者来说，这是一种较好的选择。

乙醇是一种强烈的蛋白质抑制剂，能通过组织细胞孔隙渗入骨内，使蛋白质凝固从而杀死骨细胞。同时，乙醇还具有较强的穿透作用，浸泡灭活后形成死骨壳，阻止肿瘤组织养分的供给及其代谢产物的扩散，从而使内部的肿瘤细胞在7～8 d后发生坏死。国内对乙醇灭活研究最早见于20世纪80年代初，临床常用95%乙醇，瘤段切除乙醇灭活再植也是骨肉瘤保肢治疗的有效方法之一[6]，研究表明乙醇灭活后的瘤段骨保留了较多的骨再生愈合能力。

对肢体骨肉瘤采用保肢手术，术中要注意无瘤观念，距病灶5～8 cm处截断，软组织切除平面在反应区外2～3 cm；故行保肢术的关键是要有足够的手术切除范围[7-8]。另外，注意手术目的是切除肿瘤后重建关节功能。根据Enneking提出的骨肿瘤外科治疗后功能评定标准，本组47例骨肉瘤行瘤段灭活再植保肢手术，采取系统的术前、后化疗，瘤段骨灭活再植，收到了较满意的效果，尤其是瘤段骨灭活再植术具有简便、花费少、无需考虑骨骼匹配的优点，解除了患者因为肢体的缺失带来的心理障碍，但灭活瘤段骨机械强度低，软骨破坏重，膝关节功能较差，本组优良率为63.8%，而人工假体置换近期报道优良率较好[9-10]，因而瘤段骨灭活再植手术对于经济困难者优先考虑。

完整的化疗方案是整个保肢治疗过程中的重要组成部分，多药联合的新辅助化疗方案能控制处于细胞周期中各期肿瘤细胞，消灭局部或远处转移的微小病灶，使肿瘤分界明显、肿瘤血管减少、坏死增加，有利于手术中病灶的切除，减少了术后转移或复发，术前化疗也能使原发病灶得到更广泛的彻底切除，提高保肢率。1979年Rosen等正式提出新辅助化疗的概念，目前，国外研究强调术前化疗3～5个疗程[11-13]，然后行肿瘤切除，根据肿瘤组织坏死程度，制定术后化疗方案，已成为骨肉瘤治疗的标准模式。本组保肢患者局部复发率6.4%，与文献[14-15]报道基本接近，本组死亡、局部复发截肢的骨肉瘤患者，其结果可能与术中过分强调保肢而未做到彻底切除、术后化疗不及时、术后疗程不够有关。

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