硬膜外阻滞镇痛应用于分娩镇痛428例的临床研究

谢 尧，江 露，王 琳，常 青

(第三军医大学西南医院妇产科，重庆 400038)

分娩疼痛(labor pain)是一种生理现象，但由于持续的疼痛刺激使产妇烦躁、焦虑、痛苦，严重影响休息，从而可能对分娩过程及产妇、胎儿造成不良影响。1992 年美国妇产科会分娩镇痛委员会指出“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为正常过程而被忽略。因此，产妇剧烈阵痛的经历，理因引起人们对分娩镇痛的重视”。随着围产医学的发展和医学人文要求的不断提高，安全有效地减轻甚至消除分娩过程中的疼痛成为围产医学的又一重大课题。

目前，在中国无医学指征的剖宫产率居高不下，引起国内外广泛关注，分娩镇痛的开展无疑是有望改变这一现状的方式之一。但是，目前关于分娩镇痛系统的研究不多，硬膜外分娩镇痛是否安全有效，对母婴有无不良影响，是否影响产程进展一直是医务人员及患者关注的问题，也正是局限这一技术广泛开展的重要原因之一。第三军医大学附属西南医院自1989年开始开展分娩镇痛以来，通过20余年的不断改进和推广，目前，每年已有超过80%的要求阴道试产的孕妇待产过程中接受硬膜外分娩镇痛。现将2010年11月至2011年4月间采用硬膜外给药方式行分娩镇痛的428例病例观察资料分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年11月至2011年4月本院产科足月孕妇，无阴道分娩禁忌，要求阴道分娩并实施分娩镇痛(428例)为观察组，与同时期要求阴道分娩，未行分娩镇痛者(111例)为对照组进行对比分析。行分娩镇痛428例，年龄20～36岁，平均26.8岁。身高152～168 cm，平均157.5 cm。其中经产妇21例，妊娠合并症、并发症包括：妊娠期肝内胆汁淤积症23例，妊娠期糖尿病28例，胎膜早破9例，孕妇地中海贫血基因携带者7例， 羊水过多3例，妊娠期高血压疾病2例，胎儿心率不齐1例；孕周31～42周，平均妊娠时间39+3周±9.45 d。要求行分娩镇痛时，消毒后阴道检查，孕妇宫口未开到宫颈开全不等，其中处在潜伏期者375例， 活跃期者53例。宫颈Bishop评分2～9分，头盆评分6～8分。

对照组未行分娩镇痛 111例，年龄22～40岁，平均28.1岁。身高155～164 cm，平均158.2 cm。其中经产妇29例。妊娠合并症、并发症包括：妊娠期糖尿病4例，妊娠期肝内胆汁淤积症1例，胎膜早破1例；孕周29+4～43周，平均妊娠时间38+5周±14.32 d。送产房待产时，孕妇宫口未开到宫颈开大约4 cm不等，宫颈Bishop评分4～13分，头盆评分6～9分。未行分娩镇痛的原因包括：产程进展快52例，血小板减少或凝血功能异常26例，不愿行分娩镇痛33例。

1.2方法 分娩镇痛组的孕妇出现规律宫缩，自觉疼痛难以忍受，要求行分娩镇痛时。此时腹部扪及规律宫缩宫口，消毒后阴道检查，孕妇宫口未开到宫颈开全不等，其中处在潜伏期者375例， 活跃期者53例。宫颈Bishop评分2～9分，头盆评分6～8分。予硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)行L1～2或L2～3间隙硬膜外穿刺，向上方置管3 cm，0.133%罗哌卡因加1.3 μg/mL芬太尼共150 mL，接微量泵，设定负荷量5 mL，背景量5 mL/h，自控量每次5 mL，25 min内连续自控给药锁定。鼓励孕妇休息或适量下床活动，以利于胎先露下降和产程进展，在镇痛作用减弱时，可以按手柄控制硬膜外腔给药，微泵自动控制持续给药。第二产程不停药。于分娩结束后停药。

表1 分娩镇痛对产程的影响

1.3统计学处理 计数资料用SPSS13.0统计软件处理。两组之间均数比较行ANOVA检验和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1镇痛效果观察 分娩镇痛组予硬膜外置管给药3～5 min后全部孕妇自觉疼痛缓解明显，意识清楚，正常进食，可下床活动，无明显焦虑，与周围人员相处和睦。VAS疼痛评分0～3分，麻醉平面控制在T10以下，Bromage评分小于或等于I级。不良反应：发生轻度恶心、呕吐5例，停药后症状缓解；产前尿潴留25例，产后尿潴留1例，予导尿，停药后症状消失。未行镇痛组孕妇待产过程中呻吟明显，不同程度疲惫面容，多数明显焦虑，与周围人员相处欠佳。

2.2分娩镇痛对产程的影响 (1)行分娩镇痛组潜伏期(359.31±208.25) min；未行分娩镇痛组潜伏期(282.75±207.48)min(P<0.05)。提示实施分娩镇痛后，第1产程潜伏期明显延长。(2)行分娩镇痛组活跃期(190.22±126.34)min；未行分娩镇痛组活跃期(101.75±101.35) min(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，第1产程活跃期无改变。(3)行分娩镇痛组第2产程(58.05±32.64)min；未行分娩镇痛组第2产程(38.94±43.05)min(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，第2产程中不停止镇痛给药，第2产程无延长。(4)行分娩镇痛组第3产程(5.83±3.16)min；未行分娩镇痛组第3产程(5.77±2.73)min(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，第3产程无延长。(5)行分娩镇痛组总产程(603.94±253.47)min；未行分娩镇痛组总产程(429.03±275.88)min(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，总产程无延长(表1)。

2.3分娩镇痛对分娩方式的影响 分娩镇痛组剖宫产81例，手术原因包括：活跃期停滞32例，胎儿窘迫39例，绒毛膜羊膜炎2例，潜伏期延长1例，持续性枕后位7例，经阴道分娩347例；未行分娩镇痛组剖宫产5例，手术原因为活跃期停滞1例，胎儿窘迫4例，经阴道分娩106例；行分娩镇痛组剖宫产率高于未行镇痛分娩组。

2.4分娩镇痛对产后出血的影响 (1)使用容积法检测，行分娩镇痛组产时出血(246.00±136.44)mL；未行分娩镇痛组产时出血(208.00±127.21)mL(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，产时出血无明显改变。(2)使用称量法检测，行分娩镇痛组产后1 h出血量(23.70±15.06)mL；未行分娩镇痛组产后1 h出血量(31.98±68.51)mL(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，产后1 h出血量无明显改变。(3)行分娩镇痛组产后2 h出血量(20.62±14.34)mL；未行分娩镇痛组产后2 h出血量(21.89±16.39)mL(P>0.05)。提示实施分娩镇痛后，产后2 h出血量无明显改变(表2)。

表2 分娩镇痛对产后出血的影响±s，mL)

2.5分娩镇痛对软产道损伤的影响 经阴道分娩时分娩镇痛组发生会阴I度裂伤23例，无II、III度会阴裂伤。未行分娩镇痛组会阴I度裂伤16例，无II、III度会阴裂伤(P<0.05)，提示行分娩镇痛后，会阴裂伤明显减少。

2.6分娩镇痛对新生儿的影响 经阴道分娩时分娩镇痛组发生新生儿窒息6例。未行分娩镇痛组发生新生儿窒息1例(P>0.05)。提示行分娩镇痛后，新生儿窒息无增高。

3 讨 论

3.1分娩镇痛的必要性和安全性 美国医疗机构联合评价委员会(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCAHO) 已宣布将疼痛视为第五类生命特征(the fifth vital sign)[1]。分娩镇痛(analgesia during labor)是指采取某种方法以缓解分娩过程疼痛[2]。2002年美国妇产科学会和麻醉医师协会联合指出：产妇对缓解疼痛的要求足以成为采取镇痛措施的医学指征[3]。

目前，在临床上几种常用的镇痛方式包括全身性用药，吸入麻醉，局部神经阻滞，椎管内神经阻滞，患者自控镇痛法等[4]。也有使用阿片样药物[5]、水中分娩、催眠疗法、导乐(doulas)、按摩、运动、体位以及无菌水阻滞等[6]。早在1979 年，Revil 就提出硬膜外镇痛是分娩镇痛的最有效的方法， 随着大量研究及技术改进的开展，在传统硬膜外镇痛基础上，开展的连续硬膜外镇痛(CIEA)，患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，腰麻- 硬膜外联合镇痛(CSE)取得良好的镇痛效果[7]。硬膜外镇痛已成为了安全、有效并被广为使用的分娩镇痛技术[8]。Anim-Somuah等[9]学者纳入6 664位产妇的21个随机对照试验的系统评价提示，硬膜外镇痛与其他镇痛方式相比，可以有效缓解分娩疼痛，不会增加剖宫产风险、导致长时间背痛、影响新生儿Apgar评分。但可能导致第2产程延长，需要刺激宫缩，增加器械助产风险，发生低血压，产后不能活动，排尿困难，发热等。

在作者的观察中，行分娩镇痛后孕妇自觉疼痛缓解明显，总产程无延长，产后出血无增加，会阴裂伤发生率明显减少，新生儿窒息发生率无增高。发生尿潴留及呕吐等不良反应均可通过简单易行的医疗措施干预缓解，是切实可行的。

3.2分娩镇痛是否提高剖宫产率 硬膜外分娩镇痛是否会延长产程，引起胎儿胎心率改变，增加阴道器械助产以及剖宫产率一直是备受关注的问题。一些回顾性研究显示，硬膜外麻醉镇痛与剖宫产率增高、胎心改变有关[10-12]。以上观察表明，分娩镇痛使待产过程中潜伏期明显延长，剖宫产率升高。硬膜外麻醉可能导致的下体肌肉无力(muscle weakness)从而影响正常的胎儿翻转、沿产道下降以及产妇屏气出力。

但回顾性研究本身存在临床研究方法学的缺陷，存在偏倚。譬如，容易发生产程进展不顺利或有产科并发症的孕妇会承受更多的身心两方面的痛苦，故更倾向于要求分娩镇痛，最后导致分娩镇痛组剖宫产率增高；产程进展快的孕妇来不及行分娩镇痛。此外，本文同时期行对照的未镇痛组经产妇所占的比例明显高于镇痛组，而妊娠合并症、并发症所占的比例低于镇痛组，两组基线存在差异，故结论具有一定的局限性。故解决这一问题需要大样本前瞻性随机对照临床试验，更科学更充分的研究。本院已在进行前瞻性研究中。

3.3分娩镇痛的宣传及推广 20世纪80年代，分娩镇痛开始成为众多西方国家产科的常规服务，目前，美国每年400万产妇中，约60%接受硬膜外或腰麻-硬膜外联合分娩镇痛。但在中国仍处于起步阶段。中国年均2 000万名产妇中，其中绝大多数为初产妇，而不足1%的产妇在分娩过程中接受镇痛措施。对疼痛的恐惧导致他们不愿在没有有效镇痛下自然分娩而要求行剖宫产，致使国内许多医院剖宫产率已高达50%以上[13]。对传统观念误区的纠正，对分娩镇痛的正确认识和理解，为孕妇提供安全有效的镇痛有利于女性终身的健康。

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