关节镜治疗急性滑脱性髌股关节撞击综合征的临床疗效

李 烨，汤 洁，胡 勇，赵胜豪，黎清波，彭永海

(湖北省武汉市普爱医院西区骨三科 430034)

急性滑脱性髌股关节撞击综合征(acute patellofemoral joint impingent syndrome)，是指因各种原因导致的膝关节急性屈曲外翻时，髌骨内侧面与股骨外侧髁相互撞击或挤压而产生的一系列膝关节解剖结构的损伤，严重者可导致髌骨脱位或半脱位[1-2]。既往通过追问病史、查体及膝关节正侧位片进行诊断容易漏诊、误诊，且无法正确判断损伤程度；同时对该病的治疗也存在一定的争议，外固定保守治疗有较高的再脱位发生率[3-4]，常规切开手术治疗创伤较大不适于损伤较轻的患者。近年来，随着关节镜技术的广泛开展，为急性滑脱性髌股关节撞击症的诊疗提供了更为广阔的空间。本院自2006年起，采用关节镜技术诊治急性滑脱性髌股关节撞击综合征患者19例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 全组19例，共21膝，全部患者均为2006年8月至2009年12月于本院住院治疗的膝关节急性扭伤患者。其中女15例，男4例；左膝12例，右膝9例。年龄18～31岁，平均(25.61±6.42)岁。病程2～11 d，平均(6.27±3.83)d。其中运动伤15例，不慎滑倒伤4例。入院时主要症状：全部患者受伤后均出现膝关节局部疼痛、红肿、活动受限，17例膝扭伤后出现髌骨向外侧脱位，后自行复位14例，手法复位3例。入院时查体：患膝均有不同程度的关节肿胀，脱位恐惧试验(+)，浮髌试验(+)，股骨外侧髁和髌骨内侧缘压痛(+)。测量Q角值为：男性9°～15°，平均(11.61°±4.27°)；女性13°～20°，平均(16.24°±6.43°)。全部患者术前均行MRI检查，髌股关节骨损伤时MRI表现为T1加权像呈低信号，TSHIRT及STIR呈高信号，本组11例术前MRI考虑髌股关节间隙内存在撕裂的骨折块；髌股关节软骨损伤时MRI表现为局部软骨缺损、连续性中断、软骨层次模糊及肿胀或信号出现异常(T1加权像呈低信号，STIR呈高信号)，本组全部患者术前MRI考虑不同程度的软骨损伤(图1～4)；髌股关节支持带损伤MRI表现可分为3度[5-6]：Ⅰ度为TSHIRT提示支持带周围呈高信号改变，支持带本身边缘模糊，但形态连续；Ⅱ度表现为支持带变细或断续，支持带周围及中间条带样高信号改变；Ⅲ度表现为支持带整体形态不清，中间弥漫高信号。本组患者MRI检查提示Ⅰ度支持带损伤4膝，Ⅱ度11膝，Ⅲ度6膝。

1.2手术方法 腰硬联合麻醉，生效后，采用膝关节标准前外侧和前内侧入路。进入关节腔后先探查关节内各腔室并行清理术，后根据具体情况选择进一步手术方式。关节内探查及清理术：从标准入路进入关节腔后，顺序探查关节内各腔室，边探查边清除关节内积血及血凝块，详细了解关节内组织损伤情况。生理盐水冲洗关节腔，视野清晰后清除游离骨折碎片及软骨碎屑，修整影响关节面平滑的破损半月板及挫伤的软骨面。内侧支持带缝合术：自膝前内入口进镜入关节腔，探查找到内侧支持带裂伤部位，硬膜外穿刺针从支持带裂伤部位与髌骨内侧缘之间插入关节腔，抽出针芯，将对折成襻PDS-Ⅱ线从套管内引入关节腔作为引导线；于支持带裂伤部位内侧用同样方法向关节内置入单根PDS-Ⅱ线，从前外侧入口置入直钳辅助将单根PDS-Ⅱ线穿入引导线襻内，回抽引导线把单根PDS-Ⅱ线拉出关节腔。用硬膜外穿刺针于皮下做隧道并将PDS-Ⅱ线两端自同一皮肤出口引出，镜下监视收紧并于皮下打结。根据裂伤程度缝合2～3针。外侧支持带松解：从前内侧入路向关节腔内置入关节镜，从前外侧入路置入射频等离子刀，于关节镜直视下由近端向远端将外侧支持带深面的斜行的表浅层、横行纤维层及滑膜一并离断，直至显露皮下脂肪。检查髌骨内、外侧活动度，与对侧或术前对比，如髌骨可向内侧推移超过1.5 cm、并向外翻转达45°，则考虑松解较充分。对于髌股关节不匹配、Q角>20°的患者可同时行胫骨结节内、下移位术。

图1 髌骨下部关节软骨局限性缺损，可见游离骨软骨碎片影(箭头所示)，髌骨内下部骨质呈片状异常信号改变，关节囊内为血性积液

图2 股骨外髁骨挫伤表现为股骨外髁前外侧缘皮质下骨质呈片状异常信号改变，关节囊内为脂肪血性积液，可见分层表现(脂-液平)

1.3术后处理 术毕向膝关节内注射2支玻璃酸钠液预防粘连，术中无需在关节腔内放置引流管。术后24 h内抗炎治疗，并依据术式及术后具体情况制订康复计划。对于髌骨无脱位且术前、术中确定支持带损伤较轻者，伸直位可调式支具固定3周，术后1周开始股四头肌及胫前肌等长锻炼，术后3周开始膝关节屈伸练习，术后6周可于支具保护下开始负重练习。支持带损伤较严重者，膝关节屈伸练习推迟到术后6周，术后8周支具保护下负重练习。

1.4术后随访 术后1、3、6、12个月门诊随访，全部19例患者均按要求获得门诊随访。

图3 关节镜下见髌骨内侧面Ⅳ型损伤

图4 关节镜下见股骨外髁Ⅴ型损伤

2 结 果

2.1手术及住院情况 本组3膝行单纯清理术；1膝行清理术加外侧支持带松解术；9膝行清理术加髌骨内侧支持带缝合术；8膝行清理术加髌骨内侧支持带缝合术加外侧支持带松解术。12例患者共于关节腔内取出撕裂的骨折块17枚。探查时关节内积血量40～90 mL，平均(67.28±18.72)mL。全部患者均未发生血管、神经损伤和感染等并发症，无术后关节内出血而再次手术者。住院时间9～17 d，平均(11.37±5.43)d。

2.2术后功能恢复情况 随访期1年，全部患者随访期内未再发生髌骨脱位，负重练习后无脱位恐惧感，术后12个月随诊时关节活动度均能恢复正常，18例患者术后12个月随诊时能恢复到受伤前的运动水平，仅1例双膝关节均严重损伤者术后运动水平受到影响，但不影响日常生活。采用Lysholm临床评分系统对膝关节功能进行评估，优17膝，良3膝，可1膝，优良率95.2%。7例患者术后早期髌骨内侧有牵拉感，经负重训练症状很快消失；2例患者术后1个月因锻炼不足，出现股四头肌萎缩，后经加强锻炼恢复正常。

3 讨 论

3.1急性滑脱性髌股关节撞击综合征的诊断 急性滑脱性髌股关节撞击综合征多见于运动或突然滑倒时膝关节屈曲并剧烈内旋外翻时，此时因髌骨迅速向外侧移位，髌骨嵴及髌骨内下部与股骨外髁前部产生剧烈摩擦、挤压、撞击，同时内侧支持带由于急剧移位，造成不同程度的损伤，以上因素导致髌股关节骨、软骨损伤及髌骨向外侧脱位[7]。患者就诊时多主诉运动或滑倒时患膝剧烈疼痛，并因无法负重而倒地。因多数患者于受伤后曾伸直膝关节，髌骨已自行复位，故来就诊时无髌骨脱位体征，仅有不同程度的关节肿胀、股骨外侧髁和髌骨内侧缘压痛、脱位恐惧试验(+)、浮髌试验(+)等体征，膝关节正侧位片也无髌骨脱位征象。故髌骨有无脱位及膝关节X线片对该病的诊断价值不高。临床医师应主要根据患者受伤时典型症状及比较特定的体征进行初步诊断。近期的文献[5-6,8-9]报道因MRI检查能清晰显示髌股关节骨、软骨及内侧支持带的损伤程度，能较好地起到协助诊断作用，故对通过询问病史及查体后初步诊断为急性滑脱性髌股关节撞击综合征的患者，应常规进行膝关节MRI检查，以便进一步确定诊断并明确损伤程度。而随着关节镜技术的发展，为临床医师提供了在微创情况下对膝关节疾病进行即诊即治的有效手段。关节镜因可在直视下更清晰地观察关节内骨、软骨及髌内侧支持带、十字韧带损伤情况，故应作为该病诊断的金标准。

3.2手术指征及手术时机的选择 急性滑脱性髌股关节撞击综合征既往多采用石膏或支具固定膝关节行保守治疗。但临床报道复发性髌骨脱位发生率很高，反复的髌骨脱位可引起骨性关节炎的发生。Maenpaa等报道了对100例患者进行保守治疗，随访期内髌骨再脱位发生率高达44%，另19%的患者存在半脱位或膝关节长期疼痛，完全治愈率仅37%。故对于该病，目前认为凡具有髌骨脱位或再脱位危险的均为手术指征。对于有手术指征的患者均应尽早安排手术治疗。无髌骨脱位及多数髌骨半脱位病例可于受伤之后1周内手术，以阻止创伤性关节炎的发展，缩短康复期；对于部分脱位型但关节肿胀较轻的病例也可于1周内手术，尽快清除创伤引起的骨、软骨碎片，可有效减少继发性损伤的发生；而对于膝关节肿胀明显、关节活动受限的严重脱位及半脱位型病例可于伤后用支具固定膝关节1～3周，待肿胀消退屈膝功能恢复后再行手术，以避免术后发生关节僵直。

3.3手术方法的选择 对于急性滑脱性髌股关节撞击综合征的关节镜手术治疗需根据术前症状体征、MRI检查结果及术中关节镜所见具体情况来确定。单纯清理术适用于髌股关节稳定、内侧支持带Ⅰ度损伤的无脱位型病例。其主要目的是探查关节受损情况，明确诊断，并尽早清除关节腔内的积血，以缩短康复期。本组3例内侧支持带Ⅰ度损伤且受伤后无髌骨脱位的患者进行了单纯清理术，术后膝关节功能恢复较快，术后3个月复查时Lysholm临床评分均达到95分以上。清理术加外侧支持带松解术多用于内侧支持带Ⅰ度损伤的半脱位型病例，不修补内侧支持带，仅部分松解外侧支持带即能纠正髌骨的位移。目前，很多学者[10]认为关节镜下松解外侧支持带，具有操作简单、创伤轻、恢复快等优点。清理术加髌骨内侧支持带缝合术适用于部分内侧支持带Ⅰ～Ⅱ度损伤的半脱位型病例，仅通过修补内侧支持带即能纠正髌骨的位移。本组9例患者进行了该术式，均取得了较好疗效。术后3个月复查时Lysholm临床评分均达到90分以上。清理术加内侧支持带缝合术加外侧支持带松解术适用于多数脱位型及半脱位病例。通过内侧支持带的缝合及外侧支持带的松解来纠正髌骨的位移，两者的协同作用可使髌股关节更稳定，本组8例内侧支持带损伤较重的病例均采用了此种术式，术后仅1例功能恢复欠佳。此外，尚有胫骨结节移位术[11]，适用于髌骨脱位及半脱位严重及股骨滑车发育异常的病例，对于以上情况内侧支持带缝合术加外侧支持带松解术有时仍不能将髌骨复位，则需将股四头肌内侧头向外、向下推进缝合或(和)胫骨结节向下、向内移位，才能将髌骨较好地复位于股骨滑车内。

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