早期软通道技术在急性硬膜下血肿合并脑疝中的临床研究*

袁 鹏，方 波，黄 涛，刘 科

(重庆市急救医疗中心神经外科 400014)

重型颅脑损伤病情危急，伤后常伴有颅内压增高，脑灌注压降低，造成脑组织缺血、缺氧，导致患者预后不良[1]。其伤后常合并颅内血肿，导致广泛急性脑肿胀、脑水肿，颅内高压发展迅速，如不及时手术减压，可因脑疝而导致死亡。去骨瓣减压术是抢救颅内高压的重要措施之一。但由于伤后病情进行性发展，患者入院后确诊、术前准备到开颅手术最快通常需要30～45 min，某些医院时间会更长。因此，争取在最短时间内缓解高颅压、纠正脑危象对严重颅脑创伤合并脑疝患者尤为重要。2009年10月至2011年11月本院收治因重型颅脑损伤后急性硬膜下血肿合并脑疝行去骨瓣减压术患者73例，均行去骨瓣减压术。其中33例术前快速应用软通道技术引流血肿，与同期常规对照组40例进行分析比较，明显降低死亡率并改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料 本组73例中男41例，女32例；年龄17～62岁。术前双瞳散大者32例，41例为一侧瞳孔散大。GCS评分：3～5分33例，6～8分40例。致伤因素：车祸伤24例，跌倒伤23例，打击伤11例，其他15例。CT检查诊断:急性创伤性硬膜下血肿(血肿部位：额颞顶枕区)患者伤后入院时间最短30 min，最长2 h。两组患者年龄、性别、术前GCS评分、瞳孔散大情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1．2手术器材 山东威海村松医用品公司生产的软通道器械，12F一次性颅脑外引流器一套，充电式手枪电钻，小手术清创包。

图1 急性硬膜下血肿术前准备同时行软通道外引流

1．3手术方法 软通道组：在术前准备同时急诊行软通道引流颅内血肿(术前CT见图1)。可在5～8 min内完成穿刺操作。具体方式:根据CT定位选择血肿中心最近颅区域为穿刺点，同时避开头皮脑膜血管及侧裂、中央沟、静脉窦等重要区域。电钻钻透颅骨后，硬膜穿透器穿透硬脑膜，于血肿方向置入12F引流管，以20 mL注射器轻微抽吸血凝块外接引流袋缓慢引流，多可见暗红色不凝血流出，此时送入手术室行常规标准外伤大骨瓣开颅术(术后CT见图2)。对照组：术前快速滴入甘露醇250 mL，术前准备完毕后，直接送入手术室行标准外伤大骨瓣开颅术[2]。

1.4术后处理 两组术后予以脱水、催醒、激素、维持水电解质平衡、营养支持、防止血管痉挛、亚低温治疗等。

表1 两组患者临床资料比较

2 结 果

2.1术前瞳孔变化 软通道组33例患者中瞳孔回缩 26例，瞳孔无变化7例。对照组40例中瞳孔回缩16例，瞳孔无变化24例。软通道组优于对照组(P<0.05)。

2.2GCS评分变化 术前使用软通道，或者使用甘露醇后GCS评分均有改变，结果均有差异，但软通道组效果优于对照组，见表2。

表2 73例脑疝患者软通道引流或者使用甘露醇后GCS比较[n(%)]

表3 73例患者治疗结果[n(%)]

2.3患者预后 软通道组总共33例术后死亡6例，死亡率18.18%；余27例患者随访6个月，预后良好21例，预后良好率为63.64%；重残植物生存6例，重残率18.18%。对照组总共40例术后死亡18例，死亡率45%；余22例患者随访6个月，预后良好11例，预后良好率为27.5%；重残植物生存11例，重残率27.5%。两组患者死亡率及预后良好率方面比较，差异有统计学意义(P<0．05)，说明软通道组在救治急性硬膜下血肿伴脑疝患者中有明显疗效，见表3。

3 讨 论

颅脑损伤是创伤中比较常见的疾病，重型颅脑外伤特别是合并脑疝的患者死亡率极高， 有资料显示其死亡率为40%～60%[3]。进入脑疝期后，由于颅内压的生理调节功能多已破坏，形成恶性循环，脑疝是颅脑创伤后发生血肿患者病死和病残的主要原因[4]；创伤后ICP高低与预后关系甚为密切，ICP正常者，预后良好；ICP持续升高不能控制者，预后差。Naranay报道207例颅脑损伤患者，ICP始终正常者，完全恢复达59%，轻残18%；在监测中出现ICP增高者，完全恢复达27%，轻残16%；而持续ICP增高难以控制者，病死率为95%～100%。急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤出血多来源于脑挫裂伤灶内破坏血管、脑皮层动静脉破裂、静脉窦损伤等[5]，多项研究表明出血及静脉回流障碍都是导致颅内压增高形成脑疝的最终原因[6]。如何提高重型颅脑外伤合并脑疝患者的治愈率同时降低死亡率，是当前一项重要的课题。依据颅内体积及压力变化原理，脑疝患者颅内压已处于失代偿状态，并超过临界点，此时颅内体积少许改变必将对颅内压产生陡然变化。因此，短时间内减少血肿体积，减少脑脊液量是相当关键的。最早使用非手术方法难以控制颅内压增高[7]，通常快速静脉滴注甘露醇或注射呋塞米，但对于颅内高压脑危象的患者，药物降颅压作用缓慢而效果有限。所以，采取何种方式早期引流能真正降低颅内压并替代传统钻孔引流，避免传统方式的弊端，为后期开颅手术赢得时间对于患者很重要。

本研究使用微创软通道穿刺引流术不需复杂的仪器设备，操作简便、创伤小、手术适应范围广[8]。此手术属于微创手术，其治疗的优点在于创伤极小，能一步到位地进入血肿腔内，建立牢固保留的清除血肿的工作通道，且密闭性强，不易感染。黄广苏等[9]报道软通道血肿清除技术所需手术时间短，行开颅术前准备过程中进行，3～5 min完成，不会影响开颅手术进程。能迅速减轻颅内压力，不同程度上缓解脑疝的症状，减轻继发性脑干损伤，为下一步抢救奠定基础,为开颅手术赢得时间。本研究显示，术前应用软通道引流比常规剂量甘露醇组能更有效降低颅内压力并改善预后。它的机制为短时间颅内体积改变，有效降低颅内压力，增加脑血流量，减轻脑受压，改善脑缺血，最终改善脑细胞的血流动力学和代谢改变，为后期恢复创造了条件[10]。

目前，国内也有报道采用金属硬通道(YL-1)引流血肿的报道[11]。作者认为选用软通道引流技术有以下优势：(1)常规金属管置入或拔除引流管时对脑组织损伤大，容易对脑组织造成二次损伤。本文选用的12F软通道硅胶引流管的置入端头部“光滑圆钝”，在血肿腔内潜行时能利用脑血管的“躲避机制”[12]，有效避免对周围血管及脑组织的损伤。本组患者开颅手术未发现因软通道引流导致的脑组织二次损伤的表现。(2)血肿引流过程中，随着血肿排出，脑组织移位，金属硬通道不能随之移位，不能随意调整植入深度。12F软通道硅胶引流管可以根据术前CT定位及手术预案随意调整深度。(3)金属引流管引流口径及侧孔较小，引流过程中易堵塞，达不到预期效果。而采用12F软通道引流管则避免了上述缺点。(4)金属引流管无抗逆流装置，如颅内压降低后可能出现引流液回流，增加了颅内感染的发生率。软通道独特的抗逆流装置有效减少感染的发生率。(5)软通道引流总体治疗经费低于YL-1硬通道，明显降低患者的经济负担。

创伤救治中强调“黄金1小时”，突出快速救治的理念；现代创伤救治尤其强调“损害控制”，倡导快速、微创、分期手术的策略[13-14]。

软通道引流技术是治疗硬膜下血肿合并脑疝患者术前的有效措施。术前减压能迅速降低颅内压，缓解脑疝，在短时间内改善脑血流量，提高脑组织氧分压[15],有利于脑恢复。在治疗急性硬膜下血肿并脑疝时操作简单、有效，在实践中有积极的临床意义。只要运用得当，可以在广大基层医院推广。

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