中西医结合治疗精索静脉曲张致不育85例分析

陈建军 牛玉芬 刘现义

（山东省章丘市中医医院，250200）

精索静脉曲张是男性生殖系统的常见病，多发生于中青年，常引起不育。我院2007年1月～2010年5月采用中西医结合的方法治疗精索静脉曲张引起的不育患者85例，疗效确切，现总结如下。

一般资料

本组85例精索静脉曲张患者，年龄在24～38岁，平均28．5岁；病程最长17年，最短4年。术前均经彩超检查证实并排除继发性精索静脉曲张，均为婚后1年以上未避孕，未育。精液常规检查为少精子或弱精子症，精浆检查生化指标异常。其中左侧63例，双侧22例。按《吴阶平泌尿外科学》对精索静脉曲张分型［1］：Ⅰ度42例，Ⅱ度26例，Ⅲ度17例。阴囊坠胀明显35例，活动后或久坐后有坠痛40例，无明显症状者10例。

精液标本的收集：禁欲3～7天，手淫采集精液，37℃水溶液化后采集计数池滴片，按照WHO标准进行常规镜检及精浆生化测定，如表1。

表1 治疗前精索静脉曲张患者精液质量及精浆生化分析结果

治疗方法

对于Ⅰ、Ⅱ度精索静脉曲张患者，多应用中药辨证论治：①气虚血瘀型给予补阳还五汤。组方：生黄芪50g，当归尾9 g，地龙9g，川芎6g，桃仁3g，红花3g。②气滞血瘀型给予红花散瘀汤。组方：当归尾12g，皂角刺9g，石决明9g，穿山甲9g，红花9g，苏木9g，连翘9g，乳香9g，贝母9g，大黄6g，僵蚕3g，牵牛子3g。③肝肾亏虚型给予左归丸。组方：熟地黄15g，山药15g，枸杞子15g，山茱萸9g，牛膝9g，菟丝子9 g，鹿角胶12g，龟胶12g。服用中药3个月为1个疗程，共2～3个疗程。

对于应用中药效果不佳、精液常规无明显改善或Ⅲ度精索静脉曲张者、部分双侧静脉曲张者、行腹腔镜手术，精索内静脉高位结扎术，精浆检查异常者给予果糖及锌硒宝补锌治疗。

治疗结果

疗效评定标准：治愈：临床症状消失，精液质量明显改善，生育。好转：临床症状减轻，精液质量改善，未育。无效：临床症状无改善，精液质量无明显改善，未育。

经上述综合治疗，本组85例患者失访2例，精液质量及精浆生化检测如表2。

表2 治疗后精索静脉曲张患者精液质量及精浆生化分析结果

治疗前后精液质量明显改善。治愈48例，好转27例，无效8例，总有效率90．4%

讨论

中医认为，精索静脉曲张归属于“筋瘤”范畴，其病因为肾气不足，血瘀气滞，总以血瘀为主。西医则认为，精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛因回流不畅而形成的局部静脉扩张、迂曲、延长的病理现象，是男性不育的重要原因。主要表现为：精液质量下降，附睾功能紊乱及一侧曲张引起双侧睾丸病变。蔓状静脉丛回流不畅，阴囊温度上升，精索静脉血流瘀滞和睾丸组织缺氧，肾及肾上腺等有毒物质的反流对睾丸的损害，长期以来被认为是导致不育的重要原因。由于精浆是输送精子所必需的介质，能激发精子的活动度，并含有精子生存必需的各种物质，所以精浆成分的变动必将影响精子的功能。但并不是所有精索静脉曲张都引起不育。根据患者疼痛性质、部位、彩超、未避孕1年以上、精子质量生化指标等可以确诊。

在补阳还五汤方中，重用黄芪大补肝肾之气，使气旺以促血行，祛瘀而不动正，并助诸药之力，为君药；当归尾祛瘀而不伤好血，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血化瘀；地龙通经活络，共为佐使。诸药合用，气旺血行，瘀祛络通。红花散瘀汤中当归尾、红花、苏木、乳香、大黄活血化瘀；穿山甲、皂角刺通经活络；僵蚕、连翘、石决明、贝母散结解毒；牵牛子疏通下焦郁滞。左归丸方中熟地黄滋阴补肾，山药健脾，山茱萸温补肝肾；菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟胶补肝肾益精血；牛膝通络止痛。可加当归、丹参、路路通，以活血化瘀。

对于Ⅲ度精索静脉曲张及应用中药无缓解者，给予手术治疗。手术方式有传统的开放手术（经腹股沟、腹膜后）和腹腔镜手术。传统手术切口大、住院天数长，术后有明显的疤痕，睾丸动脉易损伤，术中操作动脉痉挛后不易辨认，行结扎术后易出现睾丸萎缩，越靠近远端结扎，发病率越高。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术越来越受到广泛重视，具有创伤小、视野清，术后恢复快，睾丸动脉易发现及游离，睾丸萎缩几率小。因在内环口上方3cm处处理精索静脉不易损伤输精管。腹腔镜下行精索静脉曲张切除术后，有较低的复发率和阴囊水肿，而精子活力和授孕率提高。对于有腹股沟手术及外伤史，局部疤痕粘连严重者不宜行腹腔镜手术，而行开放手术。术前、术后应用果糖及锌制剂，因精浆果糖是精子利用的主要能量物质，为精子纤丝收缩提供能量的ATP主要依靠果糖补充。锌是人体中一种重要的微量元素，在前列腺组织和精液中的含量明显高于其他组织或体液，正常精液中的锌含量大约相当于血浆的100倍，其主要来自前列腺，精浆锌对男性生殖功能有非常重要的作用；锌是数百种酶的辅酶；通过延缓脂质过氧化而维持精子细胞膜的稳定性，从而保持精子的活力；锌是维持精子染色体稳定性的重要物质，可以清除由白细胞和有缺陷的精子产生的氧自由基，减少氧自由基对精子的毒性。

总之，精索静脉曲张可以引起精液质量下降，精浆生化改变，导致不育。而中西医结合是治疗精索静脉曲张的有效方法，能明显提高单一治疗的有效率，值得推荐。此外，本组有10例患者无明显症状，故对于成年男子应重视行精索的检查，以免婚后不育才被认知，延误诊治。

［1］吴阶平 ．吴阶平泌尿外科学 ．济南：山东科学技术出版社，2004：1951－1952．