随师心得（一）

方 翔 指导：陈家礼

（山西中医学院，太原030001）

学生有幸跟随山西中医学院第二中医院全国名老中医陈家礼老师学习。尊师临证无数，屡见奇效，对疑难杂病的诊治多立竿见影。其妙手回春之术，总让学生回味无穷。

患者，女，13岁，2010年12月3日初诊。自诉发热不退2个月。患者于3个月前高热，无明显诱因，到西医院进行治疗，高热速退，但之后天天发热，服抗病毒、退烧、消炎等药效果不佳进而住院治疗。经过一系列系统检查、骨髓穿刺、CT等均未见明显异常。患者家属决定求助中医诊治。予银翘散及清心利小便之法等均未果，之后择医于此。刻下，患者体瘦，神疲乏力，发热38℃～39℃，朝重暮轻，自觉头痛，巅顶处明显，纳食尚好，夜寐佳，大便每日一行但质干排出不畅，小便正常，苔薄白质淡，脉细数。诊断为冬温，湿热内蕴，少阳枢机不利郁而发热。治宜和解少阳，清利湿热，宣畅气机。方宗：三仁汤、小柴胡汤、升降散、温胆汤加减。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻10g，川厚朴花9g，陈皮10g，云苓15g，通草2g，淡豆豉10g，晚蚕沙（包）12g，大黄（后下）4g，蝉蜕3g，僵蚕10g，青蒿15g，姜竹茹6g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，生甘草6g。以生姜3片、大枣3个为引。5剂，日1剂早晚分服。

12月8日二诊：患者自诉疗效不明显，早上发热38．5℃头痛未减，大便偏干。方宗：柴桂汤、补中益气汤、四君子汤加减。治宜和解少阳，调和营卫，补中益气而宣发郁热，待观其效。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，桂枝9g，白芍9g，黄芪15g，白术12g，党参12g，陈皮10g，白蒺藜10g，云苓15g，炙升麻5g，当归身9g，蔓荆子10g，青蒿10g，焦三仙各15g，桔梗10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。以生姜3片、大枣3个为引。5剂，并嘱多饮热水，忌油腻生冷不易消化之品。

12月13日三诊：药后精神好转，隔一日而发热，最高38．3℃，时感腹痛，大便偏干，每日一行，苔白腻质淡，脉沉细数。上方加苍术12g，知母6g，黄芪改20g，党参改15g，续服4剂。

12月17日四诊：患者自诉发热3天但温度不高，37．8℃，大便偏干，时作咳嗽咽痛，腹痛，苔薄白质淡，脉沉细。柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，白术12g，党参15g，云苓15g，陈皮10g，升麻6g，苏子12g，杏仁10g，桔梗10g，炒莱菔子30g，白蒺藜10g，青蒿10g，桑白皮10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。3剂

12月20日五诊：药后患者诉隔3日发热1次，时间短，喝水自退，自觉眼睛干涩，牙龈出血，偶尔咳嗽。柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，白术12g，党参15g，云苓15g，陈皮10g，升麻3g，杏仁10g，桔梗10g，知母9g，青蒿10g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，淡豆豉10g，黄芪12g，炒莱菔子30g，生薏苡仁20g，炙甘草6g。以生姜3片、大枣3个为引。5剂

12月27日六诊：患者诉基本不发热，正常体温，病症悉平，精神增加，无不适感，大便正常，脉象平。上方去杏仁、桔梗、青蒿、知母、炒莱菔子、生薏苡仁、白蒺藜，加当归9g，广木香5g，砂仁（后下）5g，山药15g。5剂续服以善后，扶助正气。之后随访至今病症未再复发。

此病证病机复杂，属疑难杂症，患者持续发热昼重夜轻且有规律性，伴头痛，眉额巅顶为甚，正和少阳、厥阴经相为表里，少阳病发作有时。两经经气郁滞而发热，不通则痛。之后表证出现即透邪外出，郁热而发，邪有归路。

初诊治用和解少阳、清利湿热以宣畅气机，然效不佳，考虑其朝重暮轻为阳气不足之征象，易甘温除热之法，和解少阳兼表里之热俱清。方中柴胡、黄芩疏泄少阳郁热；党参、黄芪、白术、当归扶正祛邪，养血和营；桂枝、白芍调和营卫，邪正兼顾；陈皮、升麻、桔梗理气升阳，引药上行，亦使诸药补而不滞；蔓荆子疏散风热，清利头目，与白芍、甘草共缓急止痛；加白蒺藜平肝祛风，消肝经风热上扰；淡豆豉宣发郁热，透邪外散，与青蒿并清伏热；苏子、桑白皮、杏仁使肺气宣肃有秩，清热止咳下气；薏苡仁、云苓淡渗利湿；加知母清热泻火，润燥又有润肠通便之功；生姜、大枣、焦三仙固护胃气，炙甘草调和诸药。众药相伍各司其职，祛邪不伤正，扶正不留邪，运用精当巧妙更现药中病机，虽难症亦获效甚捷！

末诊以固护药效调补气血、补益脾胃后天之本为主。临证应守其发而不拘其药，治病必求于本，扶正祛邪，诸症悉除。