医院电子病历系统应用的研究

2011-12-19黄慧萌吴斌黄清华林巧匡福建医科大学附属漳州市医院

医院管理论坛 2011年4期

关键词：病案病历我院

黄慧萌吴斌黄清华林巧匡福建医科大学附属漳州市医院

医院电子病历系统应用的研究

黄慧萌吴斌黄清华林巧匡福建医科大学附属漳州市医院

通过我院已建立的结构化电子病历系统的应用经验，了解目前国内电子病历系统现状，同时分析电子病历系统的利弊及在我国发展的需求前景。电子病历系统在医院信息化建设的应用中具有广阔的发展前景。

我院电子病历使用情况

电子病历是应对医院信息系统发展到一定阶段的需求而产生的。由于认知程度和时代的原因，过去开发的医院信息系统多是从各个子系统的角度来管理病人信息的不同部分。随着医院信息系统整体规模的扩大，就要求从整个系统角度上把握病人的信息[3]。现已在我院搭建了一个全面的住院电子病历信息化管理控制平台。

在计算机信息技术和网络数字化快速发展的带动下，医院的临床诊疗、检查化验、高层管理等日常工作日趋实现网络化和数字化。当今国内快速的医院信息化发展，使得医院信息系统建设重点逐步从管理信息系统转到医院信息系统。在医院信息系统的应用中发现，所有的临床信息最终都要反映到病人病历中[1]。病历作为病人临床医疗信息的载体，集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。因此，可以说数字化病历在医院信息系统建设中处于核心的地位，电子病历是医院数字化的根本。

电子病历（EMR-Electronic Medical Record）以电子化方式记录患者的住院信息，它包括：病案首页、病程记录、检查化验结果、医嘱记录、手术记录、护理记录、通知书和知情同意书等等；其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文档，甚至还有图形图像信息[2]。涉及病人信息的记录、存储、传输、医疗质量控制、数学统计等。电子病历在医疗始末作为主要的信息源，提供无纸化的病程记录和病历服务，满足医疗、法律和管理需求。

图1 电子病历平台系统架构图

表1 电子病历系统功能模块

电子病历系统平台采用目前较为成熟的三层软件设计架构。即：数据库服务器（数据层）、中间层（组件）服务器（业务逻辑层）、客户端（用户表示层）。系统架构示意图如图1所示。

我院的电子病历系统在开发过程中，采用了XML这一可靠、成熟的开发技术。XML是国际互联网联盟开发的用于网络环境下数据交换、数据管理和网页设计的新技术。其优势在于它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。这适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史。XML通过IE浏览器阅读病历内容，减轻开发工作量。XML将内容与样式关联在一起，可以保存病历的内容和整体外观。XML拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理[4]。采用XML记录的病历灵活性强，不受计算机运行环境、软硬件等条件的制约，便于信息的交换和查询。

我院现有电子病历系统包括以下五个模块，见表1。

电子病历住院医生工作站。使用XML语言，病人各个模板用网页格式存储。基于XML的网页能够简单地适应文档和程序的最新要求，并使得电子病历更具安全性、完整性和更高的可移植性[5]。在使用过程中，医生可以根据自己的使用习惯或者根据某些术语的使用频率创建自己的个人片段；另外，只要通过授权，此医生还可以为科室或全院建立科室或全院片段。这两种片段同时还具备通用性，即基本信息都会随着病人的变化而变化，不同病人可以使用同一片段，这在很大程度上满足了医疗工作者的需要，提高了工作效率[6]。

电子病历管理工作站。实现了系统参数的动态配置功能，使不同的客户可以根据自身特点对系统进行个性化设置，从而提高了系统针对不同业务需求所表现出的灵活性。同时是电子病历系统在使用过程中一个重要维护管理工具，为电子病历系统能够稳定高效的运行提供了必要的安全保障。

电子病历病案管理系统。提供病案室工作人员对病历的查询、质控评分、归档、回退、借阅管理等功能，通过设置书写时限、权限等，保证了病案信息生成的时效性、真实性[7]。同时加强了电子病案的安全管理，提高病案质量，电子病案自动回收以及病案入库管理，有效地保证了信息的保密性与真实性。另外，ICD10等标准化的引入，在一定程度上更好地实现电子病案信息的共享和交换，加大了信息资源开发利用，为医务人员科研教学、医院管理决策、卫生部门和社保机构数据交换提供了信息支持。

电子病历临床质控系统。随着电子病历书写系统的使用，随之而来的就是对电子病历的质量控制管理，目前电子病历质量控制管理上，主要分为：(1)提前质控。主要是医务人员书写病历过程出现明显失误时，系统及时提醒医务人员修正的智能控制。(2)滞后质控。主要是医院质量控制部门对医务人员书写电子病历进行质控，对违反病历书写规范的病历通报整改，避免由于病历书写失误而导致医疗纠纷。目前由于医院对病案管理力度的逐步加强，病案质量控制管理已成为医院病案管理中一个不可或缺的组成部分

电子病历全文检索系统。随着电子病历系统的深入使用，电子化病历档案越来越成为医院重要的资源。如何有效利用这部分资源来提高医院科研、教学水平，已经成为我们重点思考的问题。电子病历全文检索系统正是在这种情况下应运而生。结合传统的条件查询、全文检索及最新的结构化检索于一体，使医生和科研人员能够得心应手，快速准确地找到自己想要的资料，从而出色完成教学科研工作。

这五个功能模块初步实现了住院病历的信息共享及智能处理，减轻了住院医生重复抄写病历的工作量，实现了病案的实时监控和信息处理的自动化，加强了住院医生病历的临床质控管理。

与其他行业相比，电子病历的安全既有相通的地方，也有其特殊性。在电子存储与备份方面，我院现采用HP DL580服务器通过HBA卡共享连接富士通存储构建双机集群，双机集群技术可以防止单台服务器意外停机。同时磁盘阵列采用Raid5+1技术以及symantec Backup Exec的备份恢复解决方案进一步加强了数据的安全性。再者，本地和网络的安全也是电子病历安全的基础，因此在实际运用中采用内外网物理分离，同时内网安装网络版杀毒软件，定期升级；安装远程协助软件，方便系统管理员进行监控；同时设置硬件防火墙保证与医保联网的安全。

我院电子病历的优点

简易熟悉的使用界面，功能内容齐全。电子病历不但界面类似于Office Word，而且其菜单的基本功能也都类似，易学易用。同时医生可以根据需求灵活添加和取消病人，对病人转科、转床，查询病人信息，新建首程、普通病程、入出院记录、手术记录和各类同意书等等。支持丰富的病历模板库，可以在树形结构的模板库中找到相应的模板。另外，病历模板可按病区、按性别来区分。

电子病历书写效率高。在使用过程中，医生可以根据自己的使用习惯或者根据某些术语的使用频率创建自己的个人片段；另外，只要通过授权，此医生还可以为科室或全院建立科室或全院片段。这两种片段同时还具备通用性，即基本信息都会随着病人的变化而变化，不同病人可以使用同一片段，这在很大程度上满足了医疗工作者的需要，提高了工作效率。

提高病案质量。上级医生在审核下级医生的病历时，一旦对内容进行修改，就会留下改动痕迹，同时，系统还会记录下修改人和时间。电子病历系统通过提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院整体素质和综合竞争力[8]。

提高病历规范化。手写病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊，转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，打印时容易出错，容易缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。电子病历可以弥补以上缺陷。

提高了病历的检索性。电子病历存储集中全面，能利用先进数据检索技术，在HIS网络进行快速检索查询资料，充分提高了病历信息的利用，为临床、教学和科研提供完善快捷的服务，同时也减轻了劳动强度。

电子病历的缺点

电子病历目前没有统一标准。各个医院的电子病历系统由不同的软件商开发，至今还没有像PACS系统的HL7标准这样形成一个统一的标准，这就无法进行共享。现在医疗行业已经意识到这点，已经开始着手进行区域协同医疗平台的搭建。

不具备法律效力。由于我国医疗行业的电子签名还不被承认，所以完全以电子形式存储的电子病历还无法产生法律效应。我院现有的病历依然采用打印纸质病历并手工签名的形式存档，造成浪费的同时，又增加了病历书写者的工作量[9]。

电子病历的安全性。由于病历书写者通过密码与口令进入系统书写电子病历，所以口令的泄露可能导致没有授权的人非法进入及操作电子病历系统，造成电子病历外泄的安全隐患。

电子病历稳定性。由于电子病历是通过网络存储在服务器上的，所以一旦医院网络瘫痪或服务器损坏，将导致电子病历系统无法正常运行。电子病历系统对整个医院网络系统依赖性很强。

电子病历实施成本高。电子病历实施需要能满足医院长远发展的小型机、服务器、中心交换机和电脑终端设备[10]，同时还需要对人员进行培训，对医院资金需求较大。

发展前景

相比电子病历与纸质病历，虽然优点很多，但同时也存在不能忽视的自身不足之处。但是随着技术手段[11-13]的发展，这些缺陷也并非完全不能避免。(1)强化制度管理。确保电子病历安全性至关重要，除要双机备份，双电路永不断电系统，防雷、火、静电、磁等专用设备外，应制定详细可操作、实用性强、确保安全的相关规定。(2)同时加强电子病历的保密制度管理。(3)确保电子病历的法律地位，提高电子病历的真实性、合法性以及关联性。(4)定期维护和更新数据，维持系统稳定性和安全性。(5)增加级别权限设置。(6)加大监管力度,全面提升病案质量[14]。

病历的信息共享和通讯能力随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，电子病历将能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能在任何时间、任何地点为任意一个授权者提供所需要的患者信息，无论患者到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历。同时医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等[15-16]。同时，上下级医院的信息交流以及平级医院之间的信息交流可以提高医院医疗水平，也为医院给患者进行及时的诊疗节省了时间。同时可避免重复性检查,减轻患者和医疗保障机构的经济负担，节约资源。最终，我们将实现一个有着统一标准而方便医疗机构相互共享资源且具有法律效应的，同时极大方便医务人员提高工作质量及效率的网络电子病历平台，以造福患者。

1 夏洪斌，陈薇薇，于敏，王炯，蒯颢. 我院电子病历系统功能与应用体会[J].医学信息, 2009,22(3):283-285

2 孙沂振，沈云学，唐鹤云. 电子病历概述[J]. 医学信息学杂志，2009,30(3):1-5

3 刘安滨.再谈电子病历[J].中国医院管理，2003,23(4):37-38

4 薛万国.XML与电子病历[J].国外医学.医院管理分册，2002,1:33-34

5 http://www.w3school.com.cn/xml/xml_intro.asp XML简介

6 吴伟斌，肖强，陈联忠.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志，2005，12(3):223-225

7 苏韶生，张淑娟，杜宜. 电子病案工作站的设计与应用[J].医学信息，2009,22(1):25-26

8 樊宏,胡剑超,杨叶生,王乃俊,李方银,刘土富. 医疗维权与电子病历的质量管理[J].西南国防医药，2009,19(6):643-644 9 陈韬.论电子病历的证据效力.中国医学伦理学,2007,20(3):30-32

10 闵相群. 电子病历的利弊与改进[J]. 医学信息,2008,21(6):793-795

11 杨婕，邵晨. 电子病例系统建设现状分析[J]. 科技情报开发与经济, 2008,18(17):162-163

12 张思兵,赵淑舫,薛万国，等.电子病历的特点分析及对策建议[J]. 人民军医,2008,51(6):401

13 余元龙,杨勇,周晓萍,等.电子病历在医院中的应用与探讨[J].中国现代实用医学杂志,2008,7(6):16-19