T波峰末间期预警心脏性猝死研究进展

王才安(综述)，高云光(审校)

(大理学院附属医院心内科，云南大理671000)

心脏性猝死是严重威胁人类健康的一种疾病，寻找简单、有效的预测指标一直是心电生理学界的研究热点。T波峰末间期(Tpeak-Tendinterval，Tp-Te间期)是指心电图T波峰顶至T波终末的时限。许多研究发现，Tp-Te间期延长与恶性室性心律失常的发生密切相关，从而引起心电生理学界的广泛关注。自从提出Tp-Te间期概念以来，国内外学者围绕Tp-Te间期与心脏性猝死的关系做了大量的研究，取得了可喜成果，虽然还有很多疑问和猜想需要证实，但已初步显示其临床应用价值，现就Tp-Te间期预警心脏性猝死研究进展予以综述。

1 T波与Tp-Te间期的概述

1.1 T波形成的机制 长期以来，T波的形成机制一直是备受争论的话题［1-3］。传统观念认为，T波的形成与心外膜和心内膜之间的压力差和温度差有关，贴近心外膜的心室肌温度较高且承受的压力较小，所以复极较快，贴近心内膜的心室肌温度较低且承受的压力较高，所以复极较慢，导致了心室除极和复极顺序相反，形成与QRS波群主波方向一致的 T波［1］。Noble等［2］认为，心尖和心底的电位梯度是心电图T波的形成机制，这个电位梯度来源于心尖和心底之间的动作电位时程的不同。然而，最近的研究显示心尖和心底的电压梯度在心电图T波形成中只起了很小的作用。直到20世纪90年代初，Sicouri等［4］发现在心内膜心肌下存在具有独特复极性质的M细胞，提出了“跨室壁复极离散度”的概念，认为位于心内膜下深层的M细胞动作电位时程最长，心外膜下心肌动作电位时程最短，二者动作电位时程的差异造成心室肌电生理的异质性，从而形成跨室壁复极离散度。1998年，Yan等［5］在一块犬楔形左心室壁标本中研究T波的形成机制，发现将记录电极分别放在心内膜下和心外膜下心肌处可以记录到明显的T波，并发现心内膜下心肌细胞、心外膜下心肌细胞和M细胞之间存在电位差，正是这个跨室壁电位梯度导致了T波的形成。在对比三类细胞复极过程与T波形成的关系时发现，当M细胞和心外膜心肌细胞出现电位差时，T波开始;当心外膜心肌细胞复极结束时二者的电位差达到最大，T波达到顶峰;当M细胞复极结束，T波也结束。但是，T波的形成机制不仅仅依赖于跨室壁电位梯度，还与心室复极过程中不同部位存在电位梯度有关。

1.2 Tp-Te间期的意义 现已证实，心脏的电活动并非完全同步，体表心电图中QT间期代表了心室肌的除极和复极时间，Tp-Te间期代表了心室不同部位复极最早完成时间和最晚完成时间的差值，从动作电位分期的角度看，心室有效不应期起始于QRS波开始，持续到T波顶点前，有效不应期内心室肌的兴奋性可视为零［6-8］。相对不应期紧随其后，Tp-Te间期代表了心室肌的相对不应期，此时心室肌的兴奋性逐渐恢复。QT间期延长相当于心室总不应期延长，QT间期离散度增大的实质是不同部位心室肌的总不应期差值增大，QT间期延长时容易发生早后除极，进而导致恶性室性心律失常。Tp-Te间期延长是复极离散度增加的表现，意义等同于QT间期延长，意味着更易于产生折返，增加了发生心律失常的风险。Tp-Te间期对应于心室的相对不应期，Tp-Te间期值的临床测定价值明显高于QT间期及离散度的价值。

1.3 Tp-Te间期预警心脏性猝死的机制 Tp-Te间期对应于心室的相对不应期，此期内心室肌的兴奋性差别很大(从0%上升到100%)，之前为心室易损期，之后为超常期。当心室处于相对不应期时，心室肌兴奋性恢复的起始时间、恢复的速度以及状态明显不同，使恶性室性心律失常发生的概率明显增加。此外，Tp-Te间期代表跨室壁的不同层心肌细胞复极的离散度，该值增大时，容易发生二相折返和恶性室性心律失常。

2 Tp-Te间期与心脏性猝死的关系

2.1 Tp-Te间期与室性心律失常 有研究证实，心室复极离散度的增加与室性心律失常的发生具有相关性［9，10］。为研究Tp-Te间期与室性心律失常的关系，2001年，Wolk等［11］对13例进行心内电生理检查的受试者进行研究，根据检查结果分为有室性心律失常组和无室性心律失常组，同时记录心电图并测量V3、V4导联的Tp-Te间期。研究结果显示，有室性心律失常组的最大Tp-Te间期比无室性心律失常组的最大 Tp-Te间期大［(163±22)ms比(130±27)ms］;成对刺激后，两组Tp-Te间期仍然有显著性差异［(263 ±66)ms比(200 ±47)ms］。吴湘杰等［12］通过对动态心电图检查中的128例患者是否出现室速分为两组:室速组60例，无室速组68例。对检查过程中记录的同步12导心电图各导联的Tp-Te间期进行手工测量，并计算心率校正的T波峰末间期(Tp-Te/√RR)。分别对研究对象各导联Tp-Te间期、Tp-Te/√RR以及 12导联平均 Tp-Te间期、Tp-Te/√RR进行两组之间比较的统计分析。结果显示，Tp-Te间期及Tp-Te/√RR在室速组较无室速组显著延长，且Tp-Te/√RR延长的显著性要高于Tp-Te间期。Tp-Te间期有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。

2.2 Tp-Te间期与长QT间期综合征 QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速是长QT综合征患者的特征，当QT间期延长时跨室壁复极离散增大，在体表心电图表现为Tp-Te间期延长，跨室壁复极离散增大使早后除极更容易发生。研究发现［13］，早后除极依赖的R on T型室性期前收缩是尖端扭转型室性心动过速的触发子，因此Tp-Te间期在长QT间期综合征患者心源性猝死的发生中可能具有预测价值。2003 年，Medina-Ravell等［14］报道，Tp-Te 间期延长与长QT综合征患者发生尖端扭转型室性心动过速或心脏性猝死的危险性增高二者具有相关性，研究发现，通过冠状窦口从心外膜起搏与从心内膜起搏相比形成的T波较宽大，Tp-Te间期显著增大，此研究提示Tp-Te间期反映的跨壁复极离散度增大是尖端扭转型室性心动过速发生的电生理基础之一。Yamaguchi等［15］对获得性长QT综合征患者进行了研究，认为Tp-Te间期可能是预测获得性长QT综合征患者发生尖端扭转型室性心动过速的最好预测指标。

2.3 Tp-Te间期与扩张型心肌病 林晓明等［16］对82例扩张型心肌病患者进行12导联24 h动态心电图监测，分析Tp-Te间期、Tp-Te/√RR的变化，并与60例正常人对照。结果各组 Tp-Te间期、Tp-Te/√RR比较，扩张型心肌病组显著高于对照组，心源性猝死组显著高于存活组和进行性心力衰竭死亡组，室性心动过速组显著高于室性期前收缩组和无室性心律失常组，室性期前收缩组又高于无室性心律失常组，NYHAⅢ-Ⅳ级患者显著高于NYHAⅠ-Ⅱ级患者。多重线性回归分析显示，Tp-Te间期、Tpe/√RR与室性心律失常、NYHA分级、心源性猝死相关，与左心室射血分数无关。结论是Tp-Te间期能够反映扩张型心肌病患者跨壁复极离散度的变化，Tp-Te间期有望成为预测扩张型心肌病患者室性心律失常和心源性猝死的临床指标。

2.4 Tp-Te间期与Brugada综合征 近年来有报道［17］Brugada综合征患者发生室速、室颤的危险因素包括:自发性马鞍型ST段弓背向上抬高、男性患者、有晕厥史、猝死幸存者、程控诱发室速、室颤者等。Castro Hevia等［18］将1995年11月至2004年2月连续收治的29例Brugada综合征及29例健康对照组作为研究对象，对所有无症状性Brugada综合征及9例症状性Brugada综合征行心内电生理检查，并给予程控刺激。于心电图上分别测定QT、QTc、QT离散度、QTp、Tp-Te间期及Tp-Te间期离散度。该研究发现，有心脏事件组的Tp-Te间期和Tp-Te间期离散度比无心脏事件组和对照组的显著增大。该研究显示了Tp-Te间期与威胁生命的心律失常事件的发生有关，可能对Brugada综合征患者的危险分层有意义。王劲风等［19］的研究也支持上述观点，该研究对23例男性Brugada综合征患者与20例男性阵发性室上速患者普通体表心电图Tp-Te值进行比较。结果显示，Brugada综合征组 Tp-Te间期平均值为(109.57±22.86)ms，阵发性室上速组Tp-Te间期平均值为(88.50 ±13.08)ms，两组间存在显著性差异。Brugada综合征组中16例患者并发心脏事件(晕厥、临床记录室颤、电生理诱发室颤)，7例患者无上述心脏事件，心脏事件组Brugada综合征患者Tp-Te间期值较无心脏事件组Brugada综合征患者和阵发性室上速组患者显著延长，而无心脏事件组Brugada综合征患者与阵发性室上速组患者Tp-Te间期间无差异。再次证实Tp-Te间期延长与Brugada综合征患者恶性心脏事件的发生有关。

2.5 Tp-Te间期与短QT间期综合征 短QT综合征以QT间期缩短、心房或心室有效不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高尖、心脏结构无明显异常、晕厥反复发作和心脏性猝死为特征。有效不应期的缩短使短QT综合征患者易于发生室性心动过速、心室颤动和心房颤动。短QT综合征患者T波常表现为高尖而对称、Tp-Te间期延长，表明跨壁复极离散度增加。Extramiana等［20］在犬左心室楔形组织，利用Pinacidil模拟短QT综合征模型验证了这一假设，该研究证实了跨壁复极离散度与多形性室速之间的相关性。

3 结语

心脏性猝死大部分为快速性室性心律失常所致，对其发生机制目前缺乏简单、有效的预测方法。因此，挖掘对猝死预警更敏感、更特异的指标具有重要的临床意义。Tp-Te间期作为一个新近引起关注的指标，代表了心室复极离散度，是一个简单、无创的心电图学指标，有一定的预警心脏性猝死价值。但是，目前对心脏性猝死发生的确切机制还不完全清楚，对Tp-Te间期意义和T波的形成机制也存在争议，还需进行大量基础及临床研究以进一步明确Tp-Te间期在预警心脏性猝死中的地位。

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