下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的临床应用分析

郭修海，朱传江，杨 斌，冯耀宇，孔瑞泽，金 辉

(昆明医学院第一附属医院血管外科，昆明650032)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常见的血管外科疾病之一，绝大多数发生于下肢。由于DVT可继发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓后遗症，严重者可导致死亡。目前普遍认为，PE中60%～85%是由于下肢 DVT引起［1］。在下肢DVT的治疗过程中如何预防或减少PE的发生是血管外科医师必须面对的一个问题。自2004年1月至2008年5月我科共收治了244例下肢DVT的患者，其中48例置入下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)。现回顾性分析患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 244例DVT患者中，男性119例、女性125例，年龄19～88岁，平均54.3岁;其中左侧DVT157例、右侧DVT76例、双侧DVT11例共255条下肢，中央型 DVT9例、周围型 DVT53例、混合型DVT182例。全部患者均经过本院多普勒超声检查明确诊断为下肢DVT;其中有20例患者继发有症状的PE(无致死性PE发生)，并且经过X线胸片和CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography，CTPA)检查确诊。244例患者根据是否置入IVCF分为IVCF置入组和未置入组，IVCF置入组共48例、未置入组共196例。两组患者的一般资料间有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 术前经过多普勒超声检查明确释放滤器的髂-股静脉通路和下腔静脉内有无血栓形成，术中采用 Seldinger技术经健侧股静脉或右侧颈内静脉穿刺插管后，行下腔静脉造影检查以明确下腔静脉内有无血栓、有无变异、直径及双侧肾静脉的汇入部位。下腔静脉造影后，在X线透视下将滤器放置在肾静脉开口之下的下腔静脉内，滤器顶端尽量位于右肾静脉开口下方0.5～1.0 cm的水平。其中有44例患者经健侧股静脉入路、4例患者因双侧DVT经右颈静脉入路共置入下腔静脉滤器48枚(Cordis Trap Ease滤器共29枚，Cordis Opt Ease滤器共19枚)。

1.2.2 治疗方案 未置入组无抗凝禁忌证的患者，均给予低分子肝素抗凝，同时口服华法林+巴曲酶降纤治疗;待国际标准化比值(international normalized ratio，INR)达到2.0～3.0，改用单纯口服华法令抗凝治疗6～12个月。凝血酶原时间和国际标准化比值作为检测指标，PTA控制在正常值的1.5～2.5倍或 INR 在 2.0～3.0。

IVCF置入组有11例患者在滤器置入后行股静脉切开取栓术;术后均给予与未置入组相同的治疗方法。

1.2.3 随访 随访1～53个月，平均27.6个月。多普勒超声和X线腹部平片检查作为主要随访手段，对怀疑有下腔静脉血栓形成行下腔静脉造影检查明确诊断，怀疑有PE发生行X线胸片和CTPA检查明确诊断。

1.3 统计学方法 应用SSPS 11.5统计软件包进行数据分析，分别采用χ2检验和Fisher确切概率法进行统计学分析。

2 结果

在置入滤器之前，244例患者中共有20例患者出现有症状的PE，均经过X线胸片和CTPA检查证实，有症状PE患者中DVT分型:2例为中央型，6例为周围型，12例为混合型;48例滤器置入术后的患者中未再出现一例有症状PE。在PE的发生率上，IVCF未置入组与置入组之间的差异有统计学意义(分别为8.19%和0%，P＜0.05)。未置入组中共有20例(20/196)患者因不同原因死亡，IVCF置入组中有8例(8/48)患者因不同原因死亡，均无一例死于PE，两组间差异无统计学意义(χ2=5.14，P ＞0.05)。在DVT复发率方面，未置入组中有23例(23/196)患者因DVT复发再次住院治疗，IVCF置入组中有6例(6/48)患者复发，两组差异无统计学意义(χ2=4.98，P ＞0.05)。

在IVCF置入组中，滤器置入术后出现:1例(2.08%)滤器倾斜，2例(4.17%)滤器移位，2例(4.17%)下腔静脉血栓形成，4 例(8.33%)入路侧深静脉血栓形成和3例(6.25%)穿刺点血肿形成。

3 讨论

下肢DVT是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的病症，是血管外科常见疾病之一，国外文献报道其人群发病率为(7 ～16)/10 000［2，3］，目前国内尚无确切的统计数据。下肢DVT可能继发PE而导致患者突然死亡，在预防或减少PE上有药物性和机械性两种。寇镭等［4］认为，下肢DVT患者单纯给予抗凝治疗，其有症状的PE发病率极低，并且有国外研究［5］证实。但是也有报道［6］认为，应用 IVCF 后，可以使DVT血栓脱落造成的PE发生率由60%～70%降至0.9%～5%。随着IVCF的设计及技术改进，其置入安全、简单且术后低并发症使得IVCF的应用越来越广泛，但是，由于单纯抗凝治疗就可以显著降低PE的发生率，并且IVCF本身对下肢DVT的治疗无任何作用，因此在DVT的临床治疗上对于是否使用IVCF存在较大争议。

3.1 在下肢DVT患者中PE的发病率 244例患者(在未置入IVCF前)中有20例患者出现有症状的PE，临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷及发热等，均经过X线胸片和CTPA检查证实;在所有患者的住院治疗期间，无一例致死性PE发生。下肢DVT患者中PE发病率为 8.19%，远低于其他一些文献［7，8］报道的50%～70%。分析其可能的原因:①患者在没有相关临床症状的情况下，未常规进行CTPA或肺动脉造影检查来判断是否有肺梗阻存在，可能忽略了一些没有临床症状的PE;②在一些死亡病例中，诊断的死亡原因不一定正确，没有进行尸检证实。大量有关下肢DVT与PE之间的研究，多为回顾性观察研究，且得出较高PE发病率的研究中一般多有合并肿瘤的患者。目前仍缺乏多中心的大宗病例前瞻性随机调查研究来证实下肢DVT患者中的PE发病率。

3.2 IVCF置入在下肢 DVT治疗中的作用 在IVCF置入组，术前有9例患者并发有PE，在IVCF置入术后的观察中未出现PE再发现象，并且在两组之间的PE发病率上有显著性差异，说明IVCF在预防下肢DVT血栓脱落导致的PE发病率上有明显效果。本研究还发现，两组在病死率和DVT复发率方面没有显著性差异。因此认为，严格掌握IVCF的置入指征、挑选合适的DVT患者行滤器置入术，可以在很大程度上减少患者经济负担及降低PE的发病率。国内外大量的研究也证实了IVCF预防或减少PE是简单有效的。但是 Cirard等［9］查阅了过去25年中有关IVCF的568篇文献，发现绝大多数研究都是回顾性或病例报告，仅有一例前瞻性随机对照研究［10，11］，并且其结果提示 IVCF 在近期有显著降低PE的作用，但是随着时间的延长，其作用越来越低并且有导致DVT复发增加等风险。对于IVCF究竟能在多大程度上减少PE的发生，至今仍缺乏随机对照性研究来证实。更为重要的是对于何种程度、类型、原因、发病时间的下肢DVT患者需要置入IVCF来预防或减少PE的发生，目前仍没有明确，是今后需要进一步探讨的问题。

3.3 IVCF置入的并发症 IVCF置入的并发症根据发生时间可分为近期和远期两种，因使用的IVCF种类、病例数不同，目前各家报道［12，13］的并发症发生率存在很大差异。分析其并发症发生的原因是:①早期开展IVCF置入术时，与操作不熟练有关;随着血管介入技术的进步，穿刺点血肿形成和入路侧深静脉血栓形成的发生率显著减少。②发生的2例滤器移位，与手术取栓过程中球囊导管的牵拉有关。③部分患者未严格按照医嘱进行抗凝治疗。

目前，关于是否有必要在下肢DVT治疗中使用IVCF仍然没有定论，各家争议较大。前瞻性随机对照研究滤器的试验研究结果表明［10］，需谨慎看待IVCF置入术。本研究结果提示:在严格的抗凝治疗情况下，其PE的发病率并没有想象中的那么高，并且IVCF仍有相对较高的并发症发病率，特别是远期并发症。因此，IVCF置入对于大多数下肢DVT患者不是必需的。对于何种程度、类型、原因、发病时间的下肢DVT患者需要置入IVCF来预防或减少PE，仍是需要进一步研究的重点。

综上所述，只有在严格掌握IVCF置入指征的情况下，根据不同患者选择合适的IVCF，才能更好地体现IVCF在近期预防或减少下肢深静脉血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近远期并发症仍应引起重视;其在下肢深静脉血栓形成治疗中的临床应用价值有待进一步评估和探讨。

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