腹部微创手术安全入路分析研究

余文富 徐忠勇 诸葛毅 诅德学 陈春生 程科云

1 衢州职业技术学院医学院，浙江省 衢州市 324000； 2 浙江省衢州市人民医院

1987年法国里昂的医生Philippe Mourer成功地完成了胆囊切除（LC），这一开创性的手术大大地改变了人们的观念，有人说它是外科技术的一次革命，也有人说它是人类医学史上的里程碑。20多年来，无论是腹腔镜手术的普及和发展，还是患者和医生对腹腔镜手术的认可，LC是腹腔镜手术取得突破性进展的标志，带动了外科技术微创化，迅速地改变了外科手术的进程。腹腔镜手术与传统手术相比，具有微创、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕小等优点，越来越多地被广大患者接受。尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，青年患者更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标。目前，腹腔镜手术的金标准是胆囊切除术，一般地说，大部分普通外科的手术，腹腔镜手术都能完成。如阑尾切除术，疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，还有卵巢囊肿摘除、宫外孕、子宫切除等，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。

1 微创手术入路及整体损伤

但是，微创手术入路及整体损伤不容忽视，理想的外科治疗应使患者具有最佳的内环境稳定状态、最小的切口和最轻的全身反应。微创手术并不意味着手术风险或手术技巧要求的降低，更不意味着无创。事实上，尽管微创入路损害程度小于传统外科入路，其对患者整体损伤仍不容忽视，包括手术入路对组织固有的破坏和手术并发症两大方面［1］。

腹腔镜入路所致的损伤是指建立气腹或trocar导致的损伤，包括腹壁、腹腔或后腹膜血管损伤，胃肠道损伤，腹腔实质器官和泌尿生殖器官的损伤。尽管这类损伤的发生率不高，但它是腹腔镜手术的重要并发症之一，也是腹腔镜中转开腹和发生死亡的主要原因。在建立气腹时所形成的腹腔间隔综合征对机体内环境稳定有严重影响：膈肌抬高、肺顺应性下降及静脉回流障碍等会造成心肺功能不全；由于肾脏受压和肾灌注不足，患者可出现少尿、水肿等；内环境紊乱还包括心钠素降低、肾上腺素和血管紧张素水平升高以及酸碱、水电解质失衡等；腹膜对CO2吸收则会加重高碳酸血症和低氧血症。由于机体的代偿，上述病理生理改变一般无显著的临床意义，但对伴有脏器基础病变的患者可能威胁大，CO2气腹造成患者急性肾衰的个案已有报道［2］。

2 微创手术入路的并发症

评价一项外科新技术的关键在于这一技术能否降低严重手术并发症的发生率，至少在排除学习曲线的影响后不高于现有技术。例如，对比性Meta分析表明：腹腔镜脾切除与开腹手术总的并发症发生率分别为15.5%和26.6%，前者肺部及感染性并发症明显少于后者［3］；腹腔镜结直肠癌手术病例的术后疼痛和切口感染发生率远低于常规开腹手术组，虽然两种方法的围术期病死率情况相似［4］。腔镜技术在阑尾切除术中的应用尚有不同意见，但与传统手术比较其减少术后感染优势明显；在其他领域，微创入路手术临床应用效果也得到肯定。另外，随着技术成熟，腹腔镜手术本身的总体并发症也呈逐年递减的趋势。然而，较低的发生率并不意味着危害性的降低。腹腔镜手术并发症临床特点有别于开腹手术，值得重视：（1）并发症相同，但危害程度不同。腹腔镜的术中副损伤（胆和肠管）往往由于不在监视器画面内，故不易发现，乃至术后情况严重时才引起重视，危害更大。（2）最为重要的是，微创技术的个别并发症发生率高于传统外科。据统计，腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率明显高于开腹手术。胆囊切除术是非常常见的手术，因此其胆管损伤的绝对数是很惊人的［5］。（3）可出现特有并发症。如与穿刺针有关的意外、腹腔镜肝切除时的CO2气栓等。（4）损害相似，但病变特点不同。腹腔镜胆囊切除时胆道损伤往往位置较高，且有坏死炎症等复杂情况，修复难度很大。即便不出现明显的并发症，微创操作有时也会带来较重的失血和组织损伤。在多数患者，气腹针对腹壁的损害很小。但门静脉高压患者腹壁侧支血管丰富，若伴有凝血机制障碍更会造成止血困难，增加失血量。大量的腹腔镜手术操作利用电凝和电切功能［5］，研究表明电力热能损伤肝脏，腹腔镜胆囊切除时术后可出现肝酶谱升高［6］。腔镜技术“有限的充分显露”使术者在很多狭窄空间内的操作游刃有余，但是微创与显露的矛盾并未完全解决。笔者体会在切除较大的脾脏时用微创器械搬动巨脾甚为不便，虽辅以体位调整，但狭窄的脾周间隙暴露仍不理想，加之脾脏质脆，血运丰富，往往造成较多出血或周围组织损伤。现有的腹腔镜器械对肝硬化的肝脏断面止血效果不佳，此类肝切除术往往伴有较大量失血。更具普遍性的是，几乎所有的微创手术时间都显著长于传统手术，长时间的全麻对患者全身情况的影响显然不可忽视。

3 预防措施

3.1 正确的气腹针穿刺方法 常规方法是先将皮肤及浅筋膜切一小口，用巾钳或手将腹前壁提起，然后插入气腹针。气腹针进入腹腔时，大网膜或肠管可被气腹针头部推移或变形。气腹针穿刺入腹腔后，短暂过度充气（气腹压力达20～25mmHg），使前腹壁与腹腔内脏器间有更大的空间，可以减少肠管或血管的损伤。过胖或过瘦的患者、小儿及有腹部手术史者可以采用开放式置入法，从腹壁切一小口进入腹腔，直视下将气腹针放入腹腔［7］。

3.2 熟悉解剖方位 从解剖横断面看，手术刀、气腹针和trocar等离右髂动脉和左髂静脉并不远。消瘦的女患者，脐下腹壁皮肤到第4腰椎前方的腹主动脉的距离仅有5cm。另外，身材瘦小的患者腹腔内不能容纳过多的CO2。平卧时，50%患者的肚脐正对腹主动脉分叉处，其头侧中线有左髂总静脉横跨。注意到这种立体的三维空间解剖关系，有可能减少器械穿刺时所致的后腹膜血管或其他组织的损伤。

3.3 控制穿刺力度 当器械通过腹壁和腹膜时，要控制好穿刺力度。穿刺力的控制通过一定的感性认识、适当的穿刺技巧、完整的解剖概念、精细的组织阻力和适当的肌肉控制来完成，要求术者主要靠手腕力量容易控制穿刺力。临床实践证明：微创外科与传统外科相比是重大的技术进步和创新，但是要针对适宜的病例。然而，随着手术适应证的不断扩展和手术经验的不断积累，微创外科手术本身特有的副损伤、并发症逐渐受到重视，在一些领域的应用也存在很大争议。对这些问题的研究和论证有利于促使外科工作者更为客观地看待微创技术，更为科学地以微创观念指导外科实践。对于任何手术 ，组织损伤是不可避免的，而程度却是可控的。在这方面，外科微创化概念和“3W”原则：即在临床实践过程中，无论做何种手术（whatever）、无论外科发展到何时（whenever）、无论是外科哪个领域（wherever），都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术具有重要指导意义［8］。

［1］姜洪池，陆朝阳.关于微创手术入路与整体损伤比的思考〔J〕.中国实用外科杂志，2005，25（6）：323－325.

［2］吴辉，陈训如.气腹与肾脏损伤〔J〕.中国普通外科杂志，2002，11（10）：620－622.

［3］Winslow ER，Brunt LM.Peri operative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy：a meta－analysis with an emphasis on complications〔J〕.Surgery，2003，134（4）：647－653.

［4］Abraham NS，Young JM，Solomon MJ.Meta－analysis of shortterm outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer〔J〕.Br J Surg，2004，91（9）：1111－1124.

［5］黄志强，主编.黄志强胆道外科〔M〕.济南：山东科学技术出版社，1999：421－423.

［6］周正东，陈训如，王斌，等.腹腔镜胆囊切除术后血浆TBIL、ALT、AST升高的原因探讨〔J〕.中国内镜杂志，2000，6（4）：48－50.

［7］李波，王梦远.腹腔镜入路所致的损伤并发症〔J〕.中国微创外科杂志，2007，7（1）：75－76.

［8］姜洪池，代文杰.微创观念和微创外科〔J〕.中华外科杂志，2002，40（1）：14－16.