1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗用药的合理性分析

陶忠义 安徽医科大学附属六安医院药材处，安徽省 六安市 237005

慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多、死亡率高、社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关［1］。目前在我国临床对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象［2］。关于急性加重期是否需要使用抗菌药物更是一直存在争议。笔者通过回顾性分析1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病例，并对其用药中存在的问题进行分析，探讨该患者在整个药物治疗过程中存在的不足之处，为临床药师下一步深入临床实践，探寻临床药师如何对慢性阻塞性肺疾病患者开展临床药学监护的工作切入点提供参考。

1 病史摘要

患者，男，58岁，因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重10d”入院。患者自10余年前多因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘表现，以冬季明显，痰多为黄色脓痰，曾多次住院治疗，予抗感染、平喘、化痰等治疗症状能缓解。但总体上患者咳嗽、咳痰、气喘症状呈逐年加重趋势，发病时气喘症状明显，一般体力活动受限。10d前患者再次因天气变冷受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘表现，痰不多，为黄色脓痰。当时患者未予重视，气喘症状加重，稍微活动后便气喘明显，为进一步诊治，于2011年1月4日入住我院呼吸科。发病期间患者无明显发热、胸痛、头晕等不适。饮食、睡眠一般，大小便正常。入院查体：体温37.2℃，脉搏55次／min，呼吸20次／min，血压114／78mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，精神一般，颈软，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，两肺呼吸音清，两肺可闻及少许吸气相喘鸣音及湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未引出病理反射。入院诊断：COPD急性发作。

治疗过程：患者入院后积极完善相关检查，予以比阿培南0.3g，静脉滴注，1次／8h，抗感染治疗；予以多索茶碱葡萄糖注射液0.3g，静脉滴注，1次／d，及布地奈德混悬液1mg＋特布他林0.25mg，高压泵雾化吸入，2次／d，平喘治疗。该治疗方案维持7d，病情控制较好，患者一般情况可，体温恢复正常，无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状，予以出院。出院带药：莫西沙星片（拜复乐）0.4g，1次／d，继续维持治疗。

2 用药分析

2.1 抗感染治疗分析 引起COPD加重的最常见原因是气管－支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。当COPD加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。此外，血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。AECOPD患者痰细菌培养的阳性率约为40%～50%，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等［3］。本文患者具有气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指征。虽然患者长期应用抗感染药物及肺部结构性疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用碳青霉烯类抗菌药物不妥。尤其是当下产NDM－1泛耐药肠杆菌科细菌的发现，给临床用药又敲响了一次警钟。比阿培南是一种新型的碳青霉烯类抗生素，其主要的特点是拥有β－内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其抗菌谱涵盖了大多数革兰阳性菌和阴性菌及厌氧菌。它可以抑制细菌细胞壁的合成，较少出现其他β－内酰胺类抗生素易于产生的耐药性，这是因为它对大多数β－内酰胺酶的水解作用具有稳定性，能与青霉素结合蛋白紧密结合，并很好地渗入到革兰阴性细菌内［4］。适用于治疗由敏感细菌所引起的败血症、肺炎、肺部脓肿、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、难治性膀胱炎、肾盂肾炎、腹膜炎、妇科附件炎等。虽然比阿培南在治疗上有很多的优势，但应该严格掌握其适应证，不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药，不乱用、不滥用，做到合理使用，发挥其最有效的抗菌作用。患者在整个治疗过程中情况较平稳，给予相应的对症处理后症状改善较好。但是在整个治疗过程中抗感染治疗存在欠合理情况，在治疗过程中一直未明确病原体，抗感染治疗的关键在于明确病原体，应尽可能在抗菌药物治疗开始之前留取病原学标本。从患者的病史、长期使用抗菌药物情况及肺部结构性疾病来判断多重耐药菌的存在欠妥当。

2.2 平喘治疗分析 由于患者喘息比较明显，使用多索茶碱、布地奈德及特布他林平喘治疗。多索茶碱为支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。布地奈德为糖皮质激素，它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。特布他林为β2受体激动剂，能松弛支气管平滑肌、抑制内源性致痉物的释放并可抑制由内源性递质及黏膜纤毛清除加剧而引起的水肿。两者雾化吸入，局部用药，局部药物浓度较高，既降低不良反应又起到很好的平喘作用。

3 药学监护点探讨

慢性阻塞性肺疾病患者及其家属的教育与管理是疾病治疗中的一个重要环节，如何及时、有效地为患者提供必要的药学监护，避免相关并发症的发生，增加患者用药依从性，是摆在临床药师面前的一项重要任务［5］。

3.1 合理开展患者健康教育 对患者和家属耐心宣教，使患者及其家属了解慢性阻塞性肺疾病相关知识，使患者及家属认识到慢性阻塞性肺疾病可控可防，患者应注意保暖，防止受凉，加强营养，提高用药依从性。

3.2 指导合理应用药物 对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量、注意事项及可能出现的药物不良反应等，确保患者正确服用药品，减少药品的不良反应。药师在临床药学监护过程中，应关注药物的不良反应对原疾病的影响，如氨茶碱碱性较强，局部刺激作用强，口服可致恶心、呕吐，所以宜饭后服药。若与氢氧化铝同服，或服用其肠溶衣片可减轻其局部刺激作用。服用此类药品时，药师要告知患者合理安排饮食。因为氨茶碱治疗窗比较窄，在使用时应建议进行血药浓度监测，确保用药安全。患者长期应用激素可引起类肾上腺素皮质功能亢进综合征，在停药后可自行消退，在药学监护中应给予降压药、降糖药、胰岛素，补充氯化钾，给予低糖、低盐、高蛋白饮食等对症治疗。由于COPD患者常有合并用药的情况，药师应加强记录和监管。

3.3 加强患者出院指导 应告知患者规范的用药剂量和用药次数，每天定时给药，保证血药浓度。吸烟及饮酒会影响某些药物的代谢，应告知患者戒烟、戒酒，避免药物浓度发生大的波动达不到治疗效果或发生药物毒副反应。

3.4 合理参加体育锻炼 患者可以进行合理适度的体育锻炼，锻炼时间宜在上午10：00以后及下午15：00～16：00左右气温稍高时，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并应注意防寒保暖，避免感染。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华内科杂志，2007，46（3）：254－261.

［2］周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗中的若干问题探讨〔J〕.中国实用内科杂志，2006，26（19）：1471－1473.

［3］周新.慢性阻塞性肺病急性加重的诊断与药物治疗进展〔J〕.临床肺科杂志，2007，12（4）：319－320.

［4］赵敏，赵国君，张勇.新碳青霉烯类抗生素比阿培南〔J〕.中国临床药理学杂志，2005，21（5）：390－392.

［5］张福海，张策，田燕.慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护〔J〕.实用药物与临床，2008，11（6）：369－370.