急性细菌性结膜炎治疗前后的眼表改变

朱晓谦 刘海凤 宋 建

急性细菌性结膜炎是由细菌感染引起的眼部结膜急性炎症，是眼科临床常见病、多发病，临床表现为结膜充血、发烧感及轻度异物感、大量黏液脓性分泌物等。绝大多数患者经抗细菌药物局部点眼治疗后，结膜感染症状控制，炎症反应减轻，但随之会出现眼部干涩不适、易疲劳、异物感等眼表病变的临床表现［1］。为探讨急性细菌性结膜炎发生后有无伴随的眼表疾病发生及其可能的机制，现对我院诊治的急性细菌性结膜炎患者进行基础泪液分泌试验(Schirmer I test，SIt)、泪膜破裂时间(break-up time，BUT)、角膜荧光素染色(fluorescein，FL)检查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月至2010年2月间就诊于我院门诊的急性细菌性结膜炎患者51例(72眼)，其中男24例(35眼)，女27例(37眼);年龄14～68岁，平均年龄31.3岁。纳入标准:(1)病程1周以内;(2)具有眼红、眼痒、异物感、黏性或脓性分泌物增多等自觉症状;(3)临床见结膜充血、结膜囊团块状脓性分泌物;(4)经确认患病前均无眼干涩、酸胀不适、异物感等表现。排除标准:(1)病程超过1周;(2)有黏液水性分泌物;(3)大量结膜滤泡、乳头增生;(4)耳前淋巴结明显压痛;(5)之前确诊为干眼症或有明显干眼症表现。

1.2 方法

1.2.1 确诊方法 临床诊断:根据病程、症状、体征(眼红、眼痒、大量黄或白色黏稠分泌物、结膜充血、结膜囊脓性分泌物)进行诊断。实验室检查:结膜囊分泌物涂片后革兰氏染色镜检，查找菌体并依据染色情况判断染色反应性和细菌分类，同时查找中性粒细胞。

1.2.2 治疗方法 确诊为急性细菌性结膜炎的患者给予3 g·L－1氧氟沙星滴眼液，每5 min滴眼1次，共5次后，改为每1 h滴眼1次，每晚睡前结膜囊内涂红霉素眼膏。各患者均于结膜囊脓性分泌物消失后1周停用抗生素滴眼液滴眼。

1.2.3 检查方法 分别于首次就诊当天及治疗后1周、2 周、3 周、1 个月随访时行 SIt、BUT、FL 检查［2］，记录并统计结果。

1.2.3.1 SIt检查 测量时患者不滴表面麻醉剂，禁用各种滴眼液滴眼1 h后，将5 mm×35 mm Whatman 41滤纸条一端折弯5 mm，将弯折端轻轻置于下睑结膜囊中外1/3交界处，其余部分自然下垂，嘱患者轻轻闭眼或向下看，计时5 min，取出滤纸条，记录滤纸的湿润长度。正常人群 SIt平均值为12.5 mm［3］。

1.2.3.2 BUT检查 禁用各种滴眼液滴眼1 h后，用玻璃棒沾取1滴10 g·L－1荧光素钠滴入患者结膜囊，嘱患者轻轻眨眼数次，然后让患者自然开大眼裂，不得眨眼。直至发现完整泪膜出现第1个破孔(泪膜缺损)的时间，即BUT。重复3次，取其平均值。正常人群 BUT 平均值为 25.0 s［3］。

1.2.3.3 FL检查 禁用各种滴眼液滴眼1 h后，以一次性定量取吸管吸取10 g·L－1荧光素钠2 μL滴于下睑结膜囊内，嘱患者闭眼，5 s后眨眼数次，用2.5 g·L－1的氯霉素滴眼液冲洗多余的荧光素钠，并在裂隙灯钴蓝光下观察，记录染色阳性眼数。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件包对数据进行统计学分析，计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，对不同时间点的BUT和SIt结果比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

失随访9例(13眼)，因药物过敏更换抗生素滴眼液2例(4眼)，均不纳入统计范围。结膜囊分泌物革兰染色后镜检显示18例(27眼)为革兰阳性菌，15例(21眼)为革兰阴性菌，18例(24眼)未检出细菌。

2.1 SIt检查结果 不同时间点的SIt检查结果平均值:首次就诊当天为(7.6±2.7)mm，治疗后1周、2周、3 周、1 个月分别为(5.8 ±2.7)mm、(8.8 ±3.5)mm、(9.3 ±2.4)mm、(11.9 ±3.4)mm。与正常人群12.5 mm比较，首次就诊当天、治疗后1周、2周、3周差异均有显著统计学意义(均为P＜0.01)，治疗后1个月差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 BUT检查结果 不同时间点的BUT平均值:首次就诊当天为(6.8 ±3.0)s，治疗后1 周、2 周、3 周、1 个月分别为(6.2 ±2.6)s、(8.6 ±3.6)s、(8.4 ±4.0)s、(24.3 ±3.9)s。与正常人群 25.0 s比较，首次诊疗当天、治疗后1周、2周、3周差异均有显著统计学意义(均为P＜0.01)，治疗后1个月差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 FL检查结果 不同时间点的FL检查阳性眼数:首次就诊当天49眼，治疗后1周、2周、3周、1个月分别为50眼、36眼、30眼、10眼。

3 讨论

急性细菌性结膜炎是临床上一种常见的眼表疾病，又称急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”，局部给予广谱抗生素药物抗感染治疗是其主要治疗手段。多数患者经抗细菌药物局部治疗后，结膜感染症状控制，炎症反应减轻，但整个炎症过程和治愈后的一段时间会出现眼部干涩不适、易疲劳、异物感等眼表病变的临床表现，通过本研究我们对急性细菌性结膜炎及其愈后的眼表改变有了更进一步的认识。

通过治疗前病史询问及药物治疗后不同时间眼表指标变化的临床观察分析，我们可以了解到急性细菌性结膜炎患者发病及治疗前眼表正常。药物治疗后前3周的基础泪液分泌明显减少，说明细菌性结膜炎时结膜副泪腺和杯状细胞等功能受损，造成基础泪液分泌减少，随后的治疗中频繁使用抗生素药物更进一步造成了结膜副泪腺和杯状细胞损害及分泌功能降低，炎症结束后，随时间的发展，损伤的功能逐渐恢复。BUT和FL检查也同样说明结膜感染以后，泪膜稳定性降低。分析其发生的机制可能与引起结膜炎症的细菌及其产生的毒素以及相应的免疫反应有关，直接或间接造成了副泪腺和杯状细胞损伤，或局部细菌的代谢改变了泪膜成分，从而使基础泪液和黏蛋白分泌减少［4］，泪膜稳定性降低，患者眼表发生改变，出现患眼干涩、酸胀不适、异物感等表现。随着结膜炎症减退、副泪腺细胞和杯状细胞的再生和功能恢复，眼表微环境逐渐趋于恢复、稳定，临床眼表病变症状消失。同时上述损伤反应也会对角膜上皮细胞造成损害，从而使角膜上皮细胞的代谢和更新不能正常进行，出现FL阳性［5-6］。

在治疗过程中频繁使用抗生素滴眼液(每天远超过6次)，可能会通过反馈机制抑制泪液分泌的泪腺功能单位，该功能单位包括泪腺、眼表和眼睑，以及连接它们的感觉和运动神经，一般认为每天眼部给予人工泪液6次或少于6次，不会影响其分泌功能，太过频繁的滴眼液滴眼，会通过负反馈造成该功能单位的抑制，引起泪液分泌减少，从而出现干眼等眼部不适反应。本研究通过临床观察急性细菌性结膜炎发生时及治疗后不同时段的眼表改变，提示急性细菌性结膜炎治疗时，除应给予足量、足疗程广谱抗生素药物治疗外，早期给予抗干眼药物以减轻症状、促进恢复，也是非常有益的治疗措施。另一方面，治疗后期应从泪腺功能单位被初期频繁滴眼液滴眼所抑制考虑，逐渐减少滴眼液应用，恢复泪腺功能单位的自分泌功能。

正常人结膜囊内均存在有细菌，并可以通过细菌学检查到。本研究中，有18例(24眼)未能在结膜囊内分泌物涂片镜检中检出细菌，其原因可能与之前部分患者(15例22眼)曾有明确使用氯霉素或妥布霉素等抗生素滴眼液治疗史有关，抗生素滴眼液的使用可能会抑制或杀灭结膜囊及眼表的细菌，同时冲淡或稀释结膜囊分泌物，从而使细菌检出率降低;另外炎症时，患者眼部泪液分泌增多，对眼表细菌的冲刷作用及其中所含溶菌酶对细菌的杀灭作用也是细菌镜检阴性的原因之一。但临床工作中，急性细菌性结膜炎的诊断主要依靠临床表现，结膜囊细菌检查常为辅助诊断，阴性结果不能完全排除急性细菌性结膜炎。

以往的急性细菌性结膜炎治愈标准是以抗菌药物的抗菌治疗结束为依据，忽略了患者眼干涩不适等症状的完全改善。根据本临床观察，急性细菌性结膜炎彻底治愈，包括症状、体征完全消除，一般在1个月左右，改善眼表的药物干预应与眼表改变同步进行，这样可适当缩短病程。

1 薛 艳，侯光辉，纪 虹，朱晓谦.巩膜环扎术治疗孔源性视网膜脱离术后的眼表改变［J］.眼科新进展，2010，30(5):461-462.

2 阎 慧，赵少贞.干眼症临床检查的新进展［J］.眼科新进展，2008，28(9):711-714.

3 葛 坚，主编.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:142.

4 王金华，宋秀君.黏蛋白和干眼的研究进展［J］.眼科新进展，2007，27(3):239-240.

5 徐 炫.加替沙星滴眼液治疗急性细菌性结膜炎的临床研究［J］.第二军医大学学报，2008，29(16):1499.

6 黄 挺，陈家祺，刘祖国，王玉娟，王 涛.急性结膜炎痊愈后泪膜的变化［J］.中华眼科杂志，2006，42(2):159-161.