青光眼联合白内障手术前房应用曲安奈德的临床研究

秦 萍 陈彬川 魏 星 许 耀

青光眼合并白内障临床较为常见，抗青光眼联合白内障手术为其常用治疗方法，但术后常发生前房渗出等炎性反应，严重时可导致虹膜后粘连及前房渗出膜形成，明显影响手术效果。因此术后需常规应用糖皮质激素眼液滴眼及结膜下注射，但安全性、效果及患者的接受程度均欠佳。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作为一种长效类固醇类药物和活体染色剂，自Peyman等［1］应用其辅助玻璃体切割术以来，已广泛应用到眼科的许多手术及治疗中［2］，并取得了良好的疗效。本研究旨在观察青光眼联合白内障手术中前房注射TA的临床效果，评价TA在青光眼联合白内障手术中应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年6月至2009年12月于我院就诊的青光眼合并白内障患者56例(56眼)，其中男20例(20眼)，女36例(36眼);年龄45～72岁，平均57岁。随机分为2组:TA组28例(28眼)，其中慢性闭角型青光眼合并白内障20眼，急性闭角型青光眼慢性期合并白内障8眼;对照组28例(28眼)，其中慢性闭角型青光眼合并白内障16眼，急性闭角型青光眼慢性期合并白内障12眼。所有患者均行小梁切除联合白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术。

1.2 手术方法 术前行视力、裂隙灯显微镜、房角、眼底、眼压、角膜内皮细胞计数、角膜曲率、眼科A/B超、眼电生理等检查，排除玻璃体出血、视网膜脱离等其他眼病。所有患者术前均签署知情同意书。手术均由同一术者完成，术前1 h静脉点滴250 mL体积分数20%甘露醇注射液，复方托品酰胺与双氯芬酸钠滴眼液间隔10 min交替点眼各3次。做以穹窿部为基底的结膜瓣，距角膜缘3 mm处制作巩膜隧道切口至透明角膜内1 mm，并做辅助侧切口，连续环形撕囊后水分离，超声乳化晶状体核，注吸皮质，前房注入黏弹剂，囊袋内植入美国Alcon公司折叠型丙烯酸人工晶状体一枚，注吸前房黏弹剂。卡米可林缩瞳后在隧道切口后唇切除约1 mm×3 mm的小梁组织并做周边部虹膜切除，分别缝合巩膜瓣及球结膜。至此对照组结束手术，TA组在人工晶状体植入后，自颞侧辅助切口注入前房0.5 mg TA(浙江仙琚制药股份有限公司)。2组术毕均常规结膜下注射地塞米松 2.5 mg。

1.3 术后处理 术后静脉滴注抗生素2 d，术后第1天开始2组均应用双氯芬酸钠与典必殊滴眼液交替滴眼，每日3次，典必殊眼膏涂眼，每晚1次。每天行裂隙灯检查，常规换药，单眼包盖2～3 d。术后1周只用双氯芬酸钠滴眼，每日3次，至术后1个月。术后2组1个月内每周随诊1次。

1.4 观察指标 (1)前房反应:根据术后第3天、第5天、第7天裂隙灯下2组前房内反应情况，将前房反应分为轻、中、重三度:轻度为轻中度前房闪辉，无明显纤维素渗出;中度为前房闪辉明显，少量纤维素渗出，渗出范围不超过瞳孔区;重度为严重前房闪辉，大量纤维素渗出，渗出范围达瞳孔区或形成人工晶状体前膜，虹膜及人工晶状体视及模糊。(2)角膜内皮细胞计数:采用Topcon角膜内皮仪进行术后第3天、第5天、第7天角膜内皮细胞计数。(3)眼压:采用Topcon非接触自动眼压计测量术后第3天、第5天、第7天眼压。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。2组前房炎症反应的眼数比较采用秩和检验，角膜内皮细胞计数及眼压比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前房反应 术后第3天TA组前房反应情况为轻度18眼、中度10眼;对照组为轻度10眼、中度14眼、重度4眼。术后第5天TA组前房反应情况为轻度24眼、中度4眼;对照组为轻度14眼、中度14眼。术后第7天TA组前房反应均为轻度;对照组为轻度20眼、中度8眼。TA组术后各时间点前房反应情况均明显轻于对照组，差异均有统计学意义(Z=－2.381、－3.603、－4.950，均为P＜0.05)。

2.2 角膜内皮细胞计数 术后第3天TA组和对照组角膜内皮细胞计数分别为(2 620±165)mm－2、(2 617±171)mm－2，第 5天分别为(2 610±160)mm－2、(2 603±161)mm－2，第7 天分别为(2 608 ±163)mm－2、(2 602 ±167)mm－2，2 组各时间点角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义(t=0.350、0.341、0.364，均为P＞0.05)。

2.3 眼压 术后第3天TA组和对照组眼压分别为(17.21 ± 1.35)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(16.95 ±1.42)mmHg，第 5 天分别为(16.90 ±1.14)mmHg、(16.85 ±1.23)mmHg，第7 天分别为(16.05 ±1.23)mmHg、(16.13 ±1.16)mmHg，2 组各时间点眼压比较差异均无统计学意义(t=1.197、1.013、0.934，均为P＞0.05)。

3 讨论

随着现代白内障手术技术的发展，尤其是超声乳化术的推广与普及，对于合并有明显白内障的青光眼患者可行青光眼联合白内障手术治疗。青光眼联合白内障手术本身可进一步开大房角，术后炎症刺激还可使睫状突上皮分泌功能下降［3］，加之房水的旁路引流，因此可使术后眼压降低。有研究表明青光眼患者白内障术后睫状突位置明显后移，房角增宽，眼压明显降低［4］。Jahn［5］的报道显示，超声震荡和眼内灌注液冲洗效应可重新开放房角，使房水排出功能增强，并使小梁网的通透性增加。联合手术有利于保护晚期青光眼合并白内障患者为数不多的视神经纤维，联合术后早期功能性滤过泡的形成率及高眼压的控制率均较理想［6］，顽固性浅前房、低眼压及恶性青光眼的发生率明显低于单纯青光眼滤过性手术，且联合手术相对分次手术而言，有效减少了患者的经济和精神负担。

对青光眼合并白内障患者早期我们也采用小梁切除联合超声乳化白内障吸出人工晶状体植入术，术后眼内炎性反应重，效果不甚满意。这是因为青光眼患者多存在不同程度的房角虹膜粘连及浅前房，高眼压引起的眼组织病理学改变也使患者术后的前房反应加重。此外，手术本身所致血-房水屏障的破坏、晶状体皮质的残留、人工晶状体的刺激等均可导致术后葡萄膜炎症反应加重，表现为前房闪辉，纤维素性渗出，甚至人工晶状体前膜形成等，明显影响了手术效果。对于前房反应的治疗，目前临床多采用糖皮质激素及非甾体类激素滴眼联合结膜下注射地塞米松，但术后局部频繁应用糖皮质激素眼液滴眼多有不便，结膜下注射地塞米松的操作也具有不安全性，且术后长期应用糖皮质激素易导致许多不良反应发生［7］。后来我们采取先行一期小梁切除术，间隔7～10 d再行二期超声乳化白内障吸出人工晶状体植入术，可明显减轻眼内反应，术后效果较好，但相对联合手术延长了患者住院时间，增加了患者经济负担，从而使患者依从性下降。

TA为一种水溶性的长效糖皮质激素，其作用与地塞米松相似，但较其更持久。TA的作用包括抑制细胞免疫、减轻炎症、稳定血-房水屏障、抑制纤维蛋白渗出、抗炎和免疫抑制等。其半衰期适中，无水钠潴留等不良反应。Jin等［8］在并发性白内障术中前房注射TA，术后眼压无明显升高且纤维素性渗出明显少于对照组。鹿晓燕等［9］在外伤性白内障中使用TA的结果显示其可提高手术的安全性，减少术后相关并发症。本研究术中在前房内注入TA 0.5 mg，观察术后第3天、第5天、第7天的前房反应情况，TA组前房反应情况明显轻于对照组，差异具有统计学意义，且2组角膜内皮细胞计数及眼压差异无统计学意义，未见TA对角膜内皮和眼压的毒副作用。

本研究显示在青光眼联合白内障术中前房内注入TA，减轻了术后早期的前房反应，减少局部频繁使用糖皮质激素类滴眼液导致的不便和不良反应，避免了结膜下注射糖皮质激素类药物及由此操作带来的危险性和患者的痛苦，避免了分期手术所致多次眼内结构和功能的损伤，且对角膜内皮及眼压无不良影响，减少相关的术后并发症，保证了手术效果。

1 Peyman GA，Cheema R，Conway MD，Fang T.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy［J］.Retina，2000，20(5):554-555.

2 李九可，李毓敏，沈丽萍，楼定华，童剑萍.玻璃体内注射曲安奈德联合玻璃体切割术治疗玻璃体积血［J］.眼科研究，2007，25(10):775-777.

3 Robert TV，Francis IC，Lertusumitkul S，Kappagoda MB，Coroneo MT.Primary phacoemulsification for uncontrolled angleclosure glaucoma［J］.J Cataract Refract Surg，2000，26(7):1012-1016.

4 Nonaka A，Kondo T，Kikuchi M，Yamashiro K，Fujihara M，Iwawaki T，et al.Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure［J］.Ophthalmology，2006，113(3):437-441.

5 Jahn CE.Reduced intraocular pressure after phacoemulsificati0n and posterior chamber intraocular lens implantation［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23(8):1260-1264.

6 Caporossi A，Casprini F，Tosi GM，Balestrazzi A.Long-term results of combined 1-way phacoemulsification，intraocular lens implantation，and trabeculectomy［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(12):1641-1645.

7 Koenig SB，Ruttum MS，Lewandowski MF，Schultz RO.Pseudophakia for traumatic cataracts in children［J］.Ophthalmology，1993，100(8):1218-1224.

8 Jin LM，Carsten HM，Arnd HM.Intraoperative intraocular triamcinolone injection prophylaxis for post-cataract surgery fibrin formation in uveitis associated with uvenile idiopathic arthritis［J］.J Cataract Refract Surg，2006，32(9):1535-1539.

9 鹿晓燕，胡红霞，金学民.曲安奈德在外伤性白内障手术中的应用［J］.眼科研究，2008，26(1):60-62.