Nd:YAG激光乳化和超声乳化白内障术后角膜内皮细胞变化的远期观察

罗书科 林振德

超声乳化是目前白内障手术的主要方式。Nd:YAG激光乳化白内障摘出术是近年来的一项新技术。有研究表明该手术术后早期对角膜内皮细胞损伤较小。本研究观察了Nd:YAG激光乳化和超声乳化白内障术后远期角膜内皮细胞的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2001年至2003年在中山眼科中心行双眼白内障摘出术的患者9例(18眼)，其中男6例，女3例;年龄 58.6～73.6 岁，平均65.2岁。一侧眼行Nd:YAG激光乳化白内障摘出联合人工晶状体植入术，对侧眼行超声乳化白内障摘出联合人工晶状体植入术。晶状体核均为Ⅰ-Ⅲ级。激光乳化和超声乳化术后平均随访时间分别为(36.9 ±6.4)个月和(37.6 ±15.0)个月，二者比较差异无统计学意义(t= －0.178，P＞0.05)。纳入标准:术后均无并发症出现。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 激光乳化在表面麻醉下进行。激光乳化采用德国ARC激光有限公司Nd:YAG激光乳化系统，即Dodick2ARC激光乳化仪，术中植入Alcon公司Acry Lyc型或SA60AT型人工晶状体。每个激光脉冲能量设置为12 mJ。对侧眼行超声乳化白内障摘出术，术中植入Alcon公司SA60AT型人工晶状体。

1.2.2 观察项目 术后随访37个月，应用日本TOPCON公司角膜内皮细胞分析仪SP2000测量患者双眼角膜中央区域内皮细胞密度、六角形细胞比例、内皮细胞形态变异率以及角膜厚度，并测量患者术后最佳矫正视力及眼压。

1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0对计数资料行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力和眼压 随访期间患者均无并发症发生。激光乳化眼和超声乳化眼术后最佳矫正视力分别为(0.10 ±0.36)LogMAR 和(0.01 ±0.11)LogMAR，二者比较差异无统计学意义(t=0.881，P＞0.05)。术后眼压分别为(13.6 ±2.7)mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg)和(13.2 ±3.0)mmHg，二者比较差异无统计学意义(t=0.707，P＞0.05)。

2.2 角膜内皮细胞密度、形态、变异率 术后37个月，激光乳化眼角膜内皮细胞密度为(1 715.4±627.9)mm－2，明显低于超声乳化眼的(2 330.7 ±426.5)mm－2，二者比较差异有统计学意义(t=－2.911，P＜0.05)。激光乳化眼和超声乳化眼六角形细胞所占比例分别为(52.7±15.0)%和(46.2±12.3)%，二者比较差异无统计学意义(t=1.483，P＞0.05)。2组细胞形态变异率分别为(33.3±6.1)%和(34.8±4.1)%，二者比较差异无统计学意义(t= －0.948，P＞0.05)。

2.3 角膜厚度 术后37个月激光乳化眼和超声乳化眼角膜厚度分别为(0.516±0.035)mm和(0.524 ±0.030)mm，二者比较差异无统计学意义(t= －1.374，P＞0.05)。

3 讨论

白内障手术会引起不同程度的角膜内皮损害，主要和手术方式以及术中、术后并发症有关。因此，术后角膜内皮细胞密度和形态检测是评价白内障手术方式的有效指标。

目前几乎所有关于激光乳化白内障手术的研究都认为激光乳化与超声乳化对角膜内皮的损伤程度相同，甚至更小。Ravalico等［1］报道超声乳化术后4周角膜内皮细胞丢失率为 8.5%;Díaz-Valle 等［2］报道超声乳化术后3个月角膜内皮细胞丢失率为11.8%。Kanellopoulou等［3］观察到Nd:YAG激光乳化白内障术后3个月角膜内皮细胞丢失率为7.5%。Vergés等［4］将白内障患者随机分为超声组和激光组，分别行超声乳化和激光乳化白内障摘出术，发现所有患者术后角膜内皮细胞数均轻度下降。激光乳化组Ⅰ级核和Ⅱ级核的内皮细胞丢失率比超声乳化组低，但在Ⅲ级核和Ⅳ级核丢失率增加。

在本研究中，我们对同一患者双眼分别行超声乳化和激光乳化白内障摘出术，观察2种术式术后远期角膜内皮细胞的变化。结果发现术后激光乳化眼角膜内皮细胞数明显少于超声乳化眼，提示激光乳化对角膜内皮细胞的损伤更大。分析原因如下:(1)内皮细胞损伤与术中使用能量的大小关系不大。目前关于白内障超声乳化术中使用能量大小的文献很少，主要是因为超声乳化使用的参数使能量计算变得复杂，但仍有学者进行了研究。DeBry等［5］报道超声乳化“Phaco-chop”模式平均使用为能量782 J，“divide and conquer”模式平均使用为能量3 264 J。而激光乳化术中所用能量则非常容易计算。Huetz等［6］报道Nd:YAG激光乳化比超声乳化使用的能量少83.0%。Kanellopoulou 等［7］报道 Nd:YAG 激光乳化所使用的能量平均为5.65 J。这些结果都提示激光乳化使用的能量较少。(2)与术中前房温度升高无关。在超声乳化白内障手术中，超声能量转变为机械能时可产生大量热量，对角膜内皮细胞造成热损伤。但是在激光乳化中，激光脉冲能量转化为冲击波能的效率高，探头几乎不产生热效应。因此，热损伤不太可能成为激光乳化角膜内皮损伤的原因。(3)与激光乳化白内障工作原理无关。Nd:YAG激光波长为1 064 nm，在手术时激光并不直接聚焦于晶状体上，而是把短脉冲能量作用在钛靶上，形成等离子体，等离子体迅速膨胀爆破产生冲击波，击碎晶状体核。激光光导纤维由手柄引入乳化针头，钛靶位于抽吸口内，这样产生的冲击波主要局限于乳化头内部，乳化头外的冲击波很小［8］。因此，Nd:YAG激光对眼内组织几乎没有损伤作用。(4)可能与高速液流的冲刷和核碎块对角膜内皮的撞击有关。由于激光乳化效率较低，高速液流导致核碎块对角膜内皮的撞击以及灌注液对内皮的冲刷增多，这些可能加重了角膜内皮的损伤。(5)可能与术中手术器械的损伤有关。

本研究结果表明激光乳化白内障术后角膜内皮细胞明显减少，提示激光乳化白内障手术并不是一种安全的手术方式。本研究不足之处在于由于没有统一标准，未能对超声乳化白内障手术中使用的能量进行定量计算，因而需要进一步的数据采集和分析。

1 Ravalico G，Tognetto D，Palomba MA，Lovisato A，Baccara F.Corneal endothelial function after extracapsular cataract extraction and phacoemulsification［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23(7):1000-1005.

2 Díaz-Valle D，Benítez del Castillo Sánchez JM，Castillo A，Sayagués O，Moriche M.Endothelial damage with cataract surgery techniques［J］.J Cataract Refract Surg，1998，24(7):951-955.

3 Kanellopoulou AJ，Dodick JM，Brauweiler P，Alzner E.Dodick photolysis for cataract surgery-early experience with the Q-switched neodymium:YAG laser in 100 consecutive patients［J］.Ophthalmology，1999，106(11):2197-2202.

4 Vergés C，Llevat E.Laser cataract surgery:technique and clinical results［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(7):1339-1345.

5 DeBry P，Olson RJ，Crandall AS.Comparison of energy requiredfor phaco-chop and divide and conquer phacoemulsification［J］.J Cataract Refract Surg，1998，24(5):689-692.

6 Huetz WW，Eckhardt HB.Photolysis using the Dodick-ARC laser system for cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(2):208-212.

7 Kanellopoulou AJ，Photolysis Investigative Group.Laser cataract surgery:A prospective clinical evaluation of 1000 consecutive laser cataract procedures using the Dodick photolysis Nd:YAG system［J］.Ophthalmology，2001，108(4):649-654.

8 金海鹰，郭海科.激光乳化白内障手术［J］.国外医学眼科学分册，2002，26(2):68-72.