青光眼合并白内障患者超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术后眼压及房角变化分析

董海莲 周伶丽 高 博

近年来，随着白内障手术技术的不断提高，联合手术越来越多地被用于治疗青光眼合并白内障。超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障可以解除其瞳孔阻滞因素，加深前房，开放房角［1］，但对于术后眼压及房角变化的相关文献报道较少。现对我院2009年1月至2010年12月行超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术的青光眼合并白内障患者进行回顾性分析，观察分析患者术前、术后眼压及房角的变化情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2009年1月至2010年12月青光眼合并白内障患者28例(28眼)进行回顾性分析，所有患者均接受超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术治疗，其中男15例(15眼)，女13例(13眼);年龄48～74(61.7±4.2)岁。28例患者中，原发性开角型青光眼16例，原发性闭角型青光眼12例;晶状体核硬度根据Emery分级标准:Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。病例入选标准:符合青光眼诊断标准;符合白内障诊断标准;需要2种以上药物控制但青光眼仍有进展或不耐受药物治疗。

1.2 手术方法 术前1 h静脉滴注200 g·L－1甘露醇250 mL，术前 30 min 常规散瞳，20 g·L－1利多卡因结膜下浸润麻醉联合球后阻滞麻醉，距上方角膜缘2 mm弧形剪开球结膜5 mm，电凝止血，以角膜缘为基底做1/2巩膜厚度、4 mm ×5 mm大小的矩形巩膜瓣，向前做巩膜板层隧道，止于透明角膜缘1 mm，穿刺刀于巩膜瓣下透明角膜内1 mm刺入前房，切口长3.2 mm，9点钟位做透明角膜内辅助切口，以撕囊镊环行撕囊，直径为5.5 mm左右，充分水分离，晶状体超声乳化并吸净皮质，植入直径6 mm丙烯酸酯后房型折叠人工晶状体，吸尽前房黏弹剂，卡米可林注入前房缩瞳。作2.5 mm×1.5 mm小梁切除，同时行虹膜周边切除，10-0尼龙线缝合巩膜瓣3针，埋藏线结于结膜下，缝合结膜瓣。术后球后注射妥布霉素2万单位、地塞米松2.5 mg，典必殊眼膏包扎术眼连续3 d后，开放滴眼滴用典必殊滴眼液，前房反应重者加用托吡卡胺滴眼液散瞳;术后第1天发现前房深、滤过泡无隆起的患眼，给予眼球按摩。随访6～12个月，平均8.2个月。

1.3 观察项目 利用Topcon CT-80非接触眼压计测量患者术前，术后1 d、1周、1个月及3个月眼压，利用A超(Quantel Medical)测量患者术前、术后1个月、术后3个月的中央前房深度，同时利用前房角镜(苏州六六视觉)检查患者术前、术后1个月、术后3个月房角开放状态变化，房角宽窄判断标准按Scheie分类法［2］:(1)宽房角:虹膜周边部平坦，原位状态下观察可见房角全部结构，包括睫状体带及虹膜根附着部均易查见;(2)窄房角Ⅰ:房角略窄，需动态观察(转动房角镜或加压)，睫状体带可见范围增宽或从看不见变为能看见;(3)窄房角Ⅱ:房角较窄，需动态观察，只能看见巩膜突，看不见睫状体带;(4)窄房角Ⅲ:房角显著变窄，需动态观察，视线越过周边虹膜部，未能看见巩膜突及小梁后半部;(5)窄房角Ⅳ:房角极窄，需动态观察，除前界线外房角其他部位均看不见。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件，数据以均数±标准差(±s)表示，术前、术后眼压与中央前房深度的比较采用t检验，术前、术后房角变化比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 28例患者术前，术后1 d、1周、1个月及3个月的平均眼压分别为(24.35±1.64)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(19.82 ±1.21)mmHg、(18.64 ±1.62)mmHg、(16.14 ±1.36)mmHg、(15.87 ±0.93)mmHg。与术前眼压相比，术后1 d、1周、1个月及3个月差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。术后各时间点眼压两两比较，术后1 d眼压与术后1周差异无统计学意义(P＞0.05)，与术后1个月、3个月差异有显著统计学意义(均为P＜0.01);术后1周与术后1个月、3个月差异有统计学意义(均为P＜0.05);术后1个月与3个月差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 中央前房深度 28例患者术前，术后1个月、3个月平均中央前房深度分别为(2.0±0.6)mm、(3.1 ±0.2)mm、(3.2 ±0.5)mm;与术前中央前房深度相比，术后1个月、3个月差异均有统计学意义(均为P＜0.05);术后1个月与3个月比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 房角开放状态变化情况 术前窄房角Ⅱ2例，窄房角Ⅲ14例，窄房角Ⅳ12例;术后1个月，宽房角16例，窄房角Ⅰ7例，窄房角Ⅱ5例;术后3个月，28例前房角均重新开放，其中宽房角20例，窄房角Ⅰ6例，窄房角Ⅱ2例，均具有小梁滤过功能;与术前房角开放状态相比，术后1个月、3个月差异均有显著统计学意义(均为P＜0.01)。

3 讨论

青光眼合并白内障好发于高龄老年人，发生率较高，因高龄老年人机体衰老病多，行动不便，常合并全身疾病，对于手术治疗，患者常常不能很好耐受，且手术风险较大，因此致盲率极高。青光眼合并白内障手术方式有多种［3］:单纯白内障摘出术;先行抗青光眼手术再行白内障手术;超声乳化联合抗青光眼手术，以小梁切除术多见，是目前最为常用的术式。对于青光眼合并白内障患者，常规单纯行抗青光眼手术，术后视力难以提高，且随着白内障病情的加重，视力会出现急剧下降，同时也会造成术后浅前房、高眼压等情况;若行二次白内障手术将面临手术切口重新选择，手术难度加大、患者不能耐受等问题，因此在行抗青光眼手术的同时行白内障超声乳化术就成为治疗青光眼合并白内障患者的一个切实可行的方法。

对于早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼，采取超声乳化人工晶状体植入术，可以解除瞳孔阻滞，进而预防房角关闭，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步发展［3-4］。晶状体因素是青光眼发病的一个重要因素，随着年龄的增加，晶状体小带松弛，晶状体增厚造成虹膜晶状体隔前移，引起相对瞳孔阻滞、房角关闭而导致青光眼［5］，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效阻止青光眼的发生。超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，虹膜后退且游离于人工晶状体前，房角变宽，从而可从发病机制上有效地阻止青光眼的发生，对于改善术后房角结构起重要作用［6］。

本研究结果发现，行超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术的青光眼合并白内障患者术后1 d、1周、1个月及3个月眼压明显降低，与术前相比，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，且术后1个月、3个月眼压趋于稳定，显示了联合手术的良好降眼压效果。中央前房深度的测量为晶状体性屈光手术及青光眼手术提供了重要的依据，本研究患者术后1个月、3个月中央前房深度较术前加大，差异也均有统计学意义(均为P＜0.05)，同时利用前房角镜观察房角发现，联合手术后1个月、3个月患者的房角较术前明显增宽，说明联合手术能明显增加中央前房深度，改善房角结构。Hayashi等［7］研究认为，超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术后，青光眼患者的前房角增宽，与正常人相似，这将导致术后眼压下降。所以一些学者开始尝试单独的白内障手术治疗闭角型青光眼，并取得了一定成功，但手术时机及适应证仍未明确，且有研究认为，青光眼白内障联合手术较单纯的白内障手术对术后长期眼压控制好，证据充足;联合手术较单纯小梁切除术对术后长期眼压控制差的证据不足［8-9］。

综上所述，超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障患者可有效降低眼压，同时也可明显加深房角，有助于更好地控制眼压。

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4 才 瑜，Zena LIM，Boon Ang LIM，Francis OEN，晏晓明，李美玉，等.超声乳化联合小梁切除术及术中应用5-氟尿嘧啶治疗青光眼合并白内障的长期疗效观察［J］.中华眼科杂志，2005，41(2):128-131.

5 葛 坚，郭 彦，刘奕志，林明楷，卓业鸿，程 冰，等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察［J］.中华眼科杂志，2001，37(5):355-357.

6 高莉茉，段宣初.晶状体与原发性闭角型青光眼［J］.国际眼科杂志，2006，6(2):424-427.

7 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，Hayashi F.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma［J］.Ophthalmology，2000，107(4):698-703.

8 Friedman DS，Jampel HD，Lubomski LH，Kempen JH，Quiqley H，Congdon N，et al.Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract:An evidence-based update［J］.Ophthalmology，2002，109(12):1902-1913.

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