表面麻醉下白内障超声乳化及人工晶状体植入术患者视觉感受特点分析

余继锋 文玉琴 刘 莉 刘学晶 邢晓娟 林芳丽 黄一飞

近年来我国关于白内障的研究取得重大进展，白内障手术率明显提高，随着人们对白内障手术术后视觉质量要求的提高，白内障研究面临新的挑战。据2006年第2次全国残疾人抽样调查统计结果显示，白内障是我国视力致残的首要原因，占56.7%［1］。

目前国内已经进行了大量关于白内障流行病学方面的调查研究，内容不仅局限于白内障患病率、白内障手术率等方面，也侧重于白内障摘出术后患者的视觉效果。但是关于表面麻醉状态下白内障手术过程中患者视觉感受及心理状态的变化鲜有报道。本文系统研究了表面麻醉状态下患者进行白内障超声乳化及人工晶状体植入术过程中视觉体验的过程，为进一步明确表面麻醉状态下患者生理及心理变化提供初步依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2010年6月至12月因老年性白内障在解放军总医院眼科行白内障超声乳化及人工晶状体植入术90例患者的临床资料。所有患者均为首次进行白内障手术，此前无相关眼部疾病手术史。既往有眼部手术史，或术眼术前无光感的患者不在纳入范围。患者年龄55～83岁，平均(70.9 ±8.3)岁，均为单眼手术，其中右眼 47 例，左眼43例。

1.2 检查方法 所有患者术前未使用镇定类药物，术前及术后0.5 h内均由同一名医师进行相关问卷调查。问卷内容包括患者的基本信息:性别、年龄、疾病名称、术前视力;术中的视觉感受:手术过程中是否可以感受到光的存在，能否看到移动的物体(手术器械、医师手指)，是否感觉到不同颜色的背景光，术中有无恐惧感、疼痛感等。

本研究遵循赫尔辛基宣言，并口头告知患者取得患者知情同意。所有数据采用SPSS 13.0统计学软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本状况 90例患者中男49例(54.4%)，女41例(45.6%);65眼(72.2%)术前最佳矫正视力为0.1 ～0.3，25 眼(27.8%)术前最佳矫正视力小于0.1。所有患者术前均诊断为老年性白内障，均行白内障超声乳化及人工晶状体植入术，术程顺利，无后囊破裂等并发症发生。糖尿病(18例，20.0%)和高血压(42例，46.7%)是患者最常见的全身合并症。

2.2 术中感受 79眼(87.8%)在整个手术过程中至少能感受到光的存在，11眼(12.2%)术中无光感。41眼(45.6%)可以看到手术过程中移动的物体。所有能感受到光存在的患者均可感知手术过程中不同颜色光的变化，白光(55.6%)、红光(42.2%)、黄光(35.6%)、蓝光(28.8%)和绿光(10.0%)是常见的颜色光。25例(27.8%)患者术中感到恐惧，19例(21.1%)患者术中感到疼痛，手术满意率为91.1%(82例)。

3 讨论

白内障超声乳化及人工晶状体植入术作为最常见的眼内手术之一，国内尚未见关于其手术过程中患者视觉感受的相关报道。随着手术技巧的普及和相关培训的完善，越来越多的白内障手术选择在表面麻醉状态下进行。此前我们多关注于医护方面如何提高患者的术后视觉质量，忽视了患者本人术中感受的变化。对白内障患者术中视觉感受的调查研究有助于我们更加明确患者在手术过程中的生理及心理变化，并为今后进一步探讨其发生机制提供依据。

国外相关研究发现，在球后麻醉状态下，80.0%～96.0%的患者术中能够感受到光的存在［2-4］;球周麻醉时，这个比例为 80.0% ～87.0%［5-6］;表面麻醉时，该比例达到 94.0% ～100.0%［7-9］。我们的研究中，表面麻醉状态时87.8%的患者可以感受到光的存在，略低于国外相关报道。同时有45.6%的患者术中可以看到移动的物体，其中27眼(30.0%)可以看到手术器械的移动，24眼(26.7%)可以看到医师手指的移动。有关这个比例的相关报道差异较大，Newman等［7］的报道有18.6%的患者表面麻醉时可以看到手术器械或医师手指的移动，而在Au Eong等［8］的报道中，这个比例高达 61.5%。这种较大的差异尚无合理的解释，可能和受试患者样本数量不同有关。

一般认为手术过程中患者所感知到的外界光线和物体信息主要是光线经过角膜、晶状体等屈光介质后聚焦于视网膜而形成的［10］。那么为什么部分患者在术中始终无法感受到外界物体的变化，甚至光的存在，始终没有合理的解释。此前的相关报道多认为手术时局部麻醉完全阻断了视神经的功能，从而导致患者在手术过程中完全丧失光感［8］。据此推测，在表面麻醉状态下进行的白内障超声乳化及人工晶状体植入术应该对患者的视神经功能没有影响，患者至少应该感知到光的存在。但是无论国外的报道还是我们的研究都显示有一部分患者术中完全丧失视功能。有学者认为手术过程中眼压的升高可能会伴随视网膜短暂缺血，从而导致视力一过性丧失［11］。患者术中丧失光感的具体原因尚不明了，其机制仍需进一步研究。

大多数患者术中都可以感受到颜色光的变化，球后麻醉状态下这个比例为55.7% ～70.0%［2-4］，球周麻醉时为56.0%［6］，表面麻醉状态下该比例较高为71.6% ～96.2%［7-9］。白内障手术时白光、蓝光、红光和黄光是最常见的颜色光，部分患者可以感受到多种颜色光的存在［12］。在我们的调查中，79眼(87.8%)术中可以感受到光的存在，且可以感受到不同的颜色光。白光、红光、黄光和蓝光是患者术中常见的颜色光，比例分别达到 55.6%、42.2%、35.6%和28.8%。此外尚有部分患者(10.0%)术中感受到绿光的存在。患者能够感知不同颜色光的原因尚不明了，可能和术中角膜水肿后引起的光线分散或前房内有气泡产生从而对光线起到一定的折射作用有关，具体机制仍需进一步研究。

手术过程中的恐惧感和疼痛感是表面麻醉患者最常见的心理状态。由于表面麻醉时大多数患者可以感受到手术过程的变化，这种变化可以促使患者恐惧感加重，相应的可能会使患者更加感到不适和疼痛。我们的研究中27.8%的患者术中感到恐惧，同时有21.1%的患者术中感到疼痛。Au Eong等［8］的研究中15.4%的患者术中有恐惧感。造成这些患者恐惧的原因多种多样，术中对颜色变化和物体移动的感知可能至关重要，对手术过程感知的越清晰，这种恐惧和疼痛感可能就越重。除此之外，术前向患者充分交代病情及手术过程中的变化，可能对降低患者术中恐惧感起到很好的帮助。本研究中82例(91.1%)患者术后满意，8例(8.9%)患者对自己手术过程不满意。不满意的主要原因是术中疼痛。恐惧以及麻醉程度不够，或者患者对麻醉药物的不敏感是疼痛产生的主要因素。

我们的研究表明表面麻醉状态下进行白内障超声乳化及人工晶状体植入术的患者术中的视觉感受各不相同，术前向患者充分的解释术中可能感受到的不同情况，有助于减轻患者的恐惧心理，更好的促进患者术中的配合，提高术后视觉质量及手术满意度。关于表面麻醉状态下各种不同视觉感受发生的机制尚需进一步探讨。

1 赵家良.防盲治盲依然是我国眼科界面临的巨大挑战［J］.中华眼科杂志，2009，45(9):769-771.

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4 Au Eong KG，Lim TH，Lee HM，Yong VS.Subjective visual experience during phacoemulsification and intraocular lens implantation under retrobulbar anesthesia［J］.J Cataract Refract Surg，2000，26(6):842-846.

5 Prasad N，Kumar CM，Patil BB，Dowd TC.Subjective visual experience during phacoemulsification cataract surgery under sub-Tenon’s block［J］.Eye，2003，17(3):407-409.

6 Wickremasinghe SS，Tranos PG，Sinclair N，Andreou PS，Harris ML，Little BC.Visual perception during phacoemulsification cataract surgery under subtenons anaesthesia［J］.Eye，2003，17(4):501-505.

7 Newman DK.Visual experience during phacoemulsification cataract surgery under topical anaesthesia ［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(1):13-15.

8 Au Eong KG，Low CH，Heng WJ，Aung T，Lim TH，Ho SH，et al.Subjective visual experience during phacoemulsification and intraocular lens implantation under topical anesthesia ［J］.Ophthalmology，2000，107(2):248-250.

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10 Laude A，Au Eong KG，Mills KB.Knowledge of visual experience during cataract surgery under local anaesthesia:a nationwide survey of UK ophthalmologists［J］.Br J Ophthalmol，2009，93(4):510-512.

11 Steinert RF，Oster JG，Francis JM.Postoperative retinal ischemia with self-sealing cataract surgery incisions［J］.Am J Ophthalmol，1997，123(1):124-125.

12 Zia R，Schlichtenbrede FC，Greaves B，Saeed MU.“Only rarely seen in dreams”－visual experiences during cataract surgery［J］.Br J Ophthalmol，2005，89(2):247-248.