结构功能主义视角下的公立医院公益性思考

张志敏 青岛大学医学院

魏仁敏 青岛市卫生局

张 云 青岛大学医学院附属医院

结构功能主义的主要观点

结构功能主义理论认为，人类社会是一个具有一定结构或组织化形式的系统，构成社会的各个因素以其有序的方式相互连接，并相应地对社会整体发挥各自的功能。社会作为一个整体其状态总是平衡的，而社会的各个组成部分尽管有时会发生变化，但社会作为一个整体经过自我的调节和整合，仍然会达成新的平衡状态。

现代结构功能主义的创始人是生于1902～1979年的帕森斯，他的主要理论是社会系统论。根据社会系统论，帕森斯认为任何的社会系统在满足其基本生存需要的过程中都会分化出四个子系统：经济子系统、政治子系统、法律子系统及亲属子系统，社会各个子系统之间及各个系统内部各部分都存在着有机的联系。帕森斯还提出，任何一个生命系统都应具有适应功能、目标的实现功能、整合功能和模式维持之功能这四种不同的功能。在社会系统中，这四种功能的执行分别由相关的组织即经济组织、政治制度、法律制度和家庭与教育制度完成。

帕森斯认为系统的存在需要满足以下四个功能要求[1]：

适应（adaptation） 指系统必然和环境发生关系，为了能够存在下去，系统必须通过各种手段控制环境状态，从中获取所需资源。

目标达成（goal attainment） 指系统都具有自己的目标导向，也就是说系统必须有能力确定自己的目标顺序并调动内部的能量实现系统目标。

整合（integration） 为了使系统作为一个整体发挥功能，必须将各个部分联系在一起，使他们协调一致，相互配合。

潜在模式维持（latency pattern maintenance） 即在系统运行过程暂时中断时，原有的行动模式必须完整地保存下来，以保证系统重新开始运行时恢复系统正常运行。

结构功能主义视角下公立医院坚持公益性的途径

按照结构功能主义理论之假设，我们把公立医院系统看作一个社会系统，那么这个系统是由管理层、医务人员、文化等诸多有机联系的子系统组成的统一整体，各个子系统都发挥自己的功能，各子系统之间相互依存、相互制约，维系公立医院系统的存在。在不受内部或外部刺激时，这个系统保持平稳均衡状态。公立医院公益性的提出，使公立医院系统新增了一个因素，就会对公立医院系统的结构功能造成巨大影响，导致其部分或整体发生变化，原有的系统均衡被打破，促使系统内部开始进行调整。系统通过各种各样的方式进行调整进而达到新的均衡。

当我们在结构功能主义视角下把公立医院体系看作为一个小的社会系统时，这个小的社会系统也必然满足帕森斯提出的四个功能的要求。帕森斯还认为：社会系统是趋于均衡的，四种必要功能条件的满足可以使系统保持稳定性。公立医院系统要保持稳定有序的发展，以上四种功能必须得到有效满足。当公立医院系统新增一个公益性的因素时，公立医院系统要保持均衡与稳定，就必须使其系统的四种功能得到新的均衡，通过探讨公立医院系统如何保持新的均衡，我们得到公立医院实现公益性的途径。

适应 公立医院系统作为一个小的社会系统，必然要与外界发生关系，为了在其所处的环境中生存下去，必然要采取各种手段适应环境，并从环境中获得所需的资源并在系统内加以分配。在中共中央国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，公立医院必须采取各种手段适应这一政策的提出。公立医院要改革管理体制和运行机制，建立适应市场运营机制的人事管理制度和分配激励机制，将医院的经营目标与医务人员的激励机制相结合，使医院、医务人员的行为符合政府的这一政策目标，回归公立医院的公益性[2]。作为重要的外部环境，政府应该加大对公立医院的投入、引导并拓宽公立医院的融资渠道[3]，使公立医院获取必须的资源并使各种资源在公立医院系统内部合理分配，将投入的各种资源有效率的用在公立医院公益性回归上。

目标达成 公立医院系统制定自己的目标并确定各目标的主次关系，并调动资源和引导系统内部成员去实现目标。在新的医疗体制改革的背景下，公立医院作为非营利组织应该将社会效益而不是经济效益作为首要目标。为了达成这一目标，公立医院应协调系统资源，改善卫生资源的配置及使用效率，为居民提供基本的医疗保健服务并确保弱势人群能获得基本医疗服务，从而能够保障基本医疗服务的可及性。同时要改善医疗机构的医疗行为，在医院内部以医院文化为载体加强公益性建设，激发公立医疗机构及医务人员的社会责任感，树立公益性的理念，维持公立医院的公益性[4]。

整合 即系统间的有序整合，使系统各部分协调为一个起作用的整体。公立医院各子系统之间相互合作，协调利用各种卫生资源。稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医院之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业[5]；推行双向转诊制度，合理利用卫生资源，提高资源利用效率。城市大医院要积极完成支持农村与社区、支持边疆地区的任务，使技术人员的最新科技知识普及边远地区，惠及广大人民群众。

潜在模式维持 即公立医院系统均衡模式的维系。要维持公立医院系统的存在，就要使这一系统的运作模式继续维持并使这一模式在系统内部制度化，而且要处理行动者之间的各种关系。在公立医院公益性这一因素加入后，公立医院系统原有的均衡模式要维持，必须将公立医院坚持公益性的各种措施制度化，以维系公立医院系统的存在。建立科学规范的公益性医院管理制度，增加政府投入，规范医院收支管理，改变目前一些公立医院实行的创收归己、自行支配的不合理制度[6]。完善覆盖全民的社会医疗保险制度，实现卫生服务的公平性，根据我国的具体国情，尽快建立起满足不同层次、不同规模的群众需要的医保体系。

公立医院坚持公益性的意义

坚持公立医院公益性是构建和谐社会这一社会环境的内在要求 中国特色社会主义的本质属性就是社会和谐，而国家富强、民族振兴、人民幸福的可靠保证也是社会和谐。医疗卫生工作作为构建社会主义和谐社会的中心环节之一，就要坚持公共医疗卫生的公益性质。深化医药卫生体制改革、强化政府责任、严格监督管理、建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务是建设和谐社会的内在要求。

有利于公立医院行业环境的发展在新一轮医疗卫生体制改革的背景下，坚持公立医院的公益性，是对国家政策的支持，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，医疗卫生行业的发展得以良性循环。

坚持公立医院公益性是医院自身可持续发展的需要 公立医院坚持公益性，不以营利为目的，维护医疗卫生服务提供的公平可及性，并保证所提供的服务具有较好的质量与效益，使患者能够得到满意的服务与结果，提升医院的品牌形象，获得更多的病人源，可以增加医疗服务收入，公立医院便有更多的资金用于技术的提升与设备的更新，再次吸引更多的病人，如此循环，维持公立医院的可持续发展。

公立医院坚持公益性符合医疗服务的产品性质 医疗服务具有公共产品、准公共产品的性质，并且具有外部性效益，同时医疗服务直接关系到居民的健康和生命。健康是每一个人的基本权利，国家应该保证居民能够享有基本的医疗服务。由于医疗服务的公共产品和外部性特征以及信息不对称的特点，使得这种产品在提供和消费时存在市场失灵，即市场会由于医疗服务这种公共产品的无法排他性、无法收回成本而不予提供。也会由于医疗服务的外部性导致市场提供数量不足，最终影响居民获取所需服务。因此，医疗服务的供给需要政府予以干预，使医疗服务在提供中不以营利为目的而以公共享有为目的，这就决定了公立医院要坚持公益性。

1 候钧生.西方社会学理论教程[M].南京：南开大学出版社,2001.142-144

2 张娟,黎东生.公立医院公益性的不完全信息博弈分析[J].医院管理论坛,2007,(5)：13-17

3 韩绥生.关于公立医院公益性问题的认识与思考[J].中国医院管理,2008,(5)：2-3

4 税章林,汪春梅,胡小璞,李爱玲,李春燕.公立医院公益性在医院文化建设中凸现的探讨[J].现代医院管理,2009,7(5)：23-24

5 郑大喜.从新医改方案看公立医院落实公益性的难点及其对策[J].中国卫生政策研究 ,2009,(8)：18-21

6 宋春梅.加强公立医院公益性的研究[J].当代经济 ,2008(7)(下 )：32-33