新生儿静脉注射葡萄糖酸钙致局部组织坏死3例分析

赵 敏，薛惠红

无锡市人民医院1药剂科，2新生儿科，江苏 无锡 214002

1 不良反应过程及处理

例1 男，出生12小时。患儿因“出生后面色苍白，体温不升11小时”于2009年12月22日入院。诊断:①新生儿重度贫血；②新生儿肺炎。入院第1天予输注洗涤红细胞纠正贫血，头孢甲肟0.14 g加入0.9%氯化钠注射液（NS）5 mL中静脉滴注，bid，抗感染治疗。第2天，患儿出现抽搐，予苯巴比妥止惊后逐渐缓解，四肢肌张力仍偏高。实验室检查电解质：钾3.79mmol·L-1；钠134.5mmol·L-1；钙1.26 mmol·L-1，为低钙血症。12月24日按医嘱予10%葡萄糖酸钙6 mL+5%葡萄糖注射液（GS）10 mL/q8h，微泵 10 mL·h-1静脉注射，应用3天。12月26日经左手背静脉输注葡萄糖酸钙剂，输入20分钟左右，发现在穿刺点上方3厘米处出现皮肤发红，立即停用钙剂，拔除留置针，抬高患肢，局部热敷；当日晚经左侧肘正中静脉浅静脉留置针再次输入钙剂后不久，在穿刺点上方约2厘米处又出现皮肤发红现象，同上处理。12月28日晨发现患儿左侧手腕部及上肢皮肤发红处沿静脉走向出现放射状白色条索，左上肢肘处2 cm处有约1 cm×0.5 cm白色硬结，局部无渗出，予持续热敷。

患儿于2010年1月3日出院，出院时左上肢白色条索状物及白色硬结未消失；出院两周后患儿来院复诊时，白色条索状物硬化仍未消失；出院1月后患儿来院复诊时，左手腕处白色条索状物较前减少，左上肢肘窝上方仍有白色硬结及白色条索状物；出院1个半月后患儿来院复诊时，左手腕处白色条索状物基本消失，余少许白色点状颗粒，左上肢肘窝上方白色条索状物较前减少，仍有白色硬结。

例2 男，出生19.5小时，患儿因“哭声、吃奶少”于2010年1月12日入院。诊断：①高危儿；②尿道下裂；③低钙血症。入院第1天予阿洛西林钠抗感染，水溶性维生素注射剂营养支持。阿洛西林钠0.14g加入NS 5mL中静脉滴注，bid，应用7天；水溶性维生素注射剂加入10%GS 30mL中静脉滴注，qd，应用7天。第2天，为纠正低血钙，经头皮颞浅静脉予10%葡萄糖酸钙6mL+10%GS 10mL/q8h，微泵10 mL·h-1静脉注射，输注快完毕时发现穿刺点上方约3厘米处出现皮肤发红现象，立即停用钙剂，予局部热敷，1月14日晨头部皮肤发红处出现1cm×1cm白色点状硬化块，继续予热敷。葡萄糖酸钙注射液应用5天。患儿于1月21日出院时，头部仍有1cm×1cm白色点状硬化区。

例3 女，出生2天。患儿因“气急半天、伴发热”于2010年1月20日入院。诊断：①新生儿肺炎；②新生儿败血症；③新生儿窒息。入院第1天予头孢曲松钠抗感染；氨溴索化痰；磷酸肌酸钠改善心肌代谢；硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液纠正患儿低钙、低镁血症。其中头孢曲松钠0.26g加入NS10mL中静脉滴注，qd，应用2天，第3天改用头孢甲肟0.16g加入NS 10mL中静脉滴注，bid，应用6天。硫酸镁注射液加入5%GS 10mL中静脉滴注，qd×1天。患儿1月20日经左侧内踝大隐静脉按医嘱予10%葡萄糖酸钙6 mL+5%GS 10mL/q8h，微泵 10 mL·h-1静脉注射，约 30 分钟，发现在穿刺点上方左小腿内侧中部5cm处出现皮肤发红，立即停用钙剂，抬高患肢，局部热敷。1月21日晨发现左小腿内侧中部皮肤出现1 cm×1 cm左右暗红区，并在靠近腘窝处皮肤有一条约3cm沿大隐静脉走向白色条索状硬物，其中有白色点状隆起，皮肤暗红处即予百多邦软膏局部外涂。1月27日患儿出院时，左小腿内侧中部皮肤有1 cm×1 cm左右结痂，局部无渗出、溃烂，靠近腘窝处的皮肤白色条索状硬物无改变，双腿肌张力好，左小腿皮肤肌肉柔软。2月20日患儿复诊时，左小腿内侧中部皮肤结痂尚未脱落，靠近腘窝处皮肤可见2～3粒约1mm大小白色隆起，左小腿肌肉触之稍硬，肌张力可。

2 讨 论

本院新生儿科连续发生3例静脉输注葡萄糖酸钙致不良反应病例，考虑原因为：（1）由于不良反应发生时间较集中，首先考虑是否存在药品质量问题。抽查库存药品送至药检所进行检验，检验结果合格。（2）考虑是否存在合并用药而引起。如果因合并使用的药物相互作用所致不良反应，患儿可有全身反应表现，该3例患儿的不良反应都发生在局部，故不考虑由合并用药引起。（3）考虑是否存在配伍禁忌。大部分低钙患儿往往病情较重，合并用药多，而且与葡萄糖酸钙发生配伍禁忌的药物很多，是导致药品不良反应的发生率较高的因素之一。

经查资料：①葡萄糖酸钙与头孢类抗生素的配伍禁忌：注射用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙在5%GS和NS中不稳定，均会出现同种白色晶体沉淀物[1]。李丽娜[2]发现：10%GS 100 mL加葡萄糖酸钙10 mL混合，再加入头孢替啶0.4 g，5 min后莫菲氏管及输液管内出现白色沉淀物。李坷坷[3]等也认为头孢类抗生素可能与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌。例1患儿和例3患儿在应用葡萄糖酸钙时应用了头孢曲松钠和头孢甲肟，头孢甲肟与葡萄糖酸钙之间的配伍禁忌尚未见报道。②阿洛西林钠和维生素B6注射液存在配伍禁忌[4]。例2患儿应用阿洛西林钠后又应用了含有维生素B6的水溶性维生素注射剂。③钙离子可与磷酸盐生成磷酸钙沉淀。例3患儿在应用葡萄糖酸钙期间还应用了磷酸肌酸钠粉针。虽然产生配伍禁忌的药物并没有混合使用，但都经同一条静脉通道序贯输注，不能排除新生儿的体液较少、对药品的缓冲能力有限、药物在静脉通道内产生理化反应的可能。（4）考虑存在血管渗漏引发不良反应。葡萄糖酸钙为酸性的高渗溶液，对血管的刺激性大，新生儿皮肤娇嫩，血管壁脆而易破，通透性高，在输注葡萄糖酸钙时极易外渗，尤其是早产儿、低体重儿，表现为局部皮肤发红、发紫，严重者出现黑色、坏死及局部钙化[5]。（5）考虑药物使用浓度过高造成对血管刺激而引发不良反应的可能。查说明书：对小儿低钙血症的用法用量是按体重25mg·kg-1（6.8mg钙）缓慢静注。3例患儿均应用了6 mL葡萄糖酸钙，剂量超过了说明书规定。例2患儿应用10%GS作稀释液，更使渗透压过高而造成对血管的刺激。

静脉输注10%葡萄糖酸钙注射液是纠正新生儿低钙血症最常用的方法。为了尽可能避免不良反应的发生。在应用时须注意：①尽可能选择未经使用过的粗大静脉注射，避免在同一条静脉输注其他药液。②不宜使用微量输液泵输注葡萄糖酸钙，因为即使药液外渗，液体仍会按设定的速度持续输液，如观察不及时极易使葡萄糖酸钙外渗至皮下组织，造成局部组织严重损伤。③降低药物浓度可以减少局部不良反应的发生，宜用5%GS稀释3～4倍[5]。

通过该3例患儿的不良反应分析，提请医护人员在应用葡萄糖酸钙注射液时，一定要从上述禁忌因素中加以防范。

[1] 朱培芳，张洪彬.注射用头孢曲松钠与葡萄搪酸钙注射液在两种输液中的配伍稳定性考察 [J].中国药学杂志，2003，38(9)：713-4.

[2] 李丽娜.头孢替唑钠与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌[J].中国乡村医药，2002,9(10)：37.

[3] 李坷坷，王丽丽，聂跃花，等.头孢菌素类抗生素与葡萄糖酸钙体外配伍试验[J].滨州医学院学报，2004,27(6):454-5.

[4] 潘丽珍，周 萍. 阿洛西林钠与地塞米松、维生素B6的配伍稳定性考察[J].海峡药学，2008，20(10):24-5.

[5] 卢燕君，张少燕，郭郁莲，等. 新生儿静脉输注葡萄糖酸钙致局部不良反应的观察和护理 [J].中国误诊学杂志，2007，7(23):549-50.