临床药师在ICU开展药学服务的体会

朱岩岩，杨 青

徐州市中心医院，徐州 221009

随着医院药学的发展，药师的职能已逐渐从药品供应向药学服务转变，药师应用药学专业知识向患者提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。药师逐渐参与到临床治疗团队中，在制定给药方案时提出意见，纠正错误的、不合理的用药，及时发现药物不良反应，从而提高临床用药的合理性，更好地为患者服务。现将笔者参与ICU药学服务的几个案例予以总结，供同行参考。

1 利用药剂学知识指导医生合理选择药物

例1，患者，男，39岁，因“突发昏迷4天”入院。患者4天前无明显诱因下突发意识不清，呼之不应，口吐白沫，外院急查头颅CT示“脑干出血，脑底池积血”，住院行“钻颅侧脑室置管外引流术”，术后引流通畅，但患者一直昏迷，肢体反应差，为进一步治疗转入我院ICU。入院予脱水、止血、抗感染，维持水、电解质平衡药物，并予降压药控制血压。呼吸机辅助通气。入院3天，血压一直控制不稳定，药师发现患者使用硝苯地平缓释片降血压，昏迷患者口服药物用研钵碾碎后给药；药师向医生介绍，缓控释制剂一般不宜掰开或嚼碎服用，以免破坏剂型，失去其缓控释作用。缓控释制剂能否掰开吃，关键看其所采用的释药技术路线和释药原理[1]，如采用膜包衣技术、渗透泵技术、多层片技术做成的缓释或控释片，大多不能掰开使用；而采用骨架技术、胶囊小丸技术或小丸压片技术制成的缓控释片，则可掰开使用。将硝苯地平缓释片碾碎给药，相当于一次给予20 mg硝苯地平普通片，一次给药剂量较大，而其作用维持时间则不能达到缓释片所应达到的时间。医生立即更改医嘱为硝苯地平普通片10 mg，q8 h，此后，患者血压一直较为平稳。药师又将本院所有缓控释制剂哪些可以掰开服用，哪些不可以掰开服用汇总于一张表中，在早交班时向医生作简单介绍，同时告知医护人员，即使可以掰开服用的缓控释制剂对ICU鼻饲的患者也不适用。此后ICU再未出现给患者鼻饲缓控释制剂的情况。

例 2，患者，女，44岁，因“突发头痛 3小时余”入院。急诊CT示：广泛蛛网膜下腔出血。予降颅压、控制血压、稳定内环境、预防感染、抑酸、保护胃黏膜等药物应用后，患者清醒，体温正常，生命体征稳定。入院16天后，患者突发癫痫，双眼上翻，呼吸急促，口吐白沫，心率110次/分，呼吸32次/分，氧饱和度95%。立即将患者放平，保护呼吸道通畅，予地西泮10 mg，肌注，用药后病情平稳，1小时后患者再次癫痫发作，予地西泮100 mg加入生理盐水500 mL中静滴，加药时药液轻微混浊，药师建议改为地西泮100 mg缓慢泵入，抽搐很快停止。用药分析：地西泮为难溶性药物，为增加其溶解度，地西泮注射液中含有40%丙二醇、10%乙醇助溶。地西泮注射液与其他任何输液配伍，由于溶媒组成改变，使地西泮溶解度降低而易析出地西泮结晶，产生白色浑浊或沉淀及肉眼看不到的微粒，严重影响用药安全[2]。静脉滴注过程中不溶性微粒易引起输液反应，如寒颤、高热、子痫、惊厥等。静脉微量泵入时，可调节流速，不可稀释。禁止从莫菲管中加入地西泮。

2 利用药动学知识指导临床用药

患者，男，84岁，因“咳痰、喘4个月，加重半天”入院，诊断为“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”，予止咳、化痰、平喘、免疫增强剂、抗感染药物应用后，患者体温恢复正常，血象不高，但尿素氮17.86mmol·L-1，肌酐214 μmol·L-1。患者突然出现夜间躁动不安，给予咪哒唑仑5 mg，im，不仅不能安定下来，反而更加烦躁。第二天查房时，医生从患者的病情发展分析未能找出原因，药师认为患者躁动不安可能是茶碱的不良反应。 因患者使用环丙沙星0.4g，qd，联合氨茶碱0.2g，bid，抗炎平喘已7天，故建议停用环丙沙星和茶碱。停药2天后患者安静卧床，未再出现躁动。临床上喹诺酮类药物和茶碱联合使用的情况很多，药师趁机向医生介绍了两者的相互作用。喹诺酮类抗菌药与茶碱联用，可抑制茶碱的代谢，机制是喹诺酮类抗菌药抑制肝药酶系统中的细胞色素P-450的同功酶，从而使茶碱的代谢减少[3]。有研究表明，依诺沙星与茶碱合用时能减少茶碱消除率的40%～75%,而环丙沙星和培氟沙星则减少20%～30%。本例患者尿素氮和肌酐均较高，药物通过肾脏的清除会减少，更易造成药物蓄积，从而诱发药物不良反应。

3 利用药物不良反应知识指导临床用药

例1 男，71岁，因“突发昏迷4 h入院”，临床诊断为“左基底节出血破入脑室、高血压Ⅳ期、慢性肾衰、尿毒症”，已在ICU住院3个多月。患者经钻颅血肿引流、颅内减压、腹膜透析、抗感染、调整内环境治疗后，仍昏迷，但生命体征平稳。后脱去呼吸机，停用抗生素，予肠内营养，肢体康复等治疗，但患者发生凝血功能较差，医生分析也未能从疾病发展中找出原因。因患者出现过一次消化道出血，这次凝血功能差，很担心患者再次出血。药师查房结束后仔细查阅患者的用药与凝血功能变化的关系，试图从药物不良反应方面找出原因，以便为医生治疗提供参考。结果发现患者14天前使用头孢哌酮舒巴坦2.0 g，q12 h，连用 10天，于 4天前停药，用药前凝血功能正常，用药第9天复查凝血功能已出现异常，并进行性加重。药师分析认为，长期使用头孢哌酮可能导致肠道内合成维生素K的细菌受到抑制，从而导致维生素K缺乏[4]。而维生素K缺乏时可引起维生素K依赖性的凝血因子（包括凝血酶原Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白 C、蛋白 S）的谷氨酸不能 γ-羧基化，从而成为异常的、不能参与凝血反应的因子，出现维生素K缺乏性出血。药师建议给患者补充维生素K110 mg，q8 h，建议被接受并记录病程录中，6天后，患者凝血功能恢复正常。之后，要求凡是使用头孢哌酮的患者，都同时补充维生素K1，以防出现维生素K依赖性凝血因子缺乏症。

例2 女，72岁，因“突发意识不清2 h”入院，头颅CT示“脑出血”，已住院2个多月，目前患者昏迷，肺部感染，予维持水、电解质平衡药物，保护胃黏膜、胃动力药，应用肠内营养药物。抗生素使用美罗培南1.0 g，q8 h，联合应用左氧氟沙星 0.4 g，qd。 换用左氧氟沙星第一天，患者呕吐1次，为胃内容物。第二天查房，医生分析认为患者长期卧床，胃动力差，可能为肠内营养TPF（能全力）贮留，决定停用。药师询问当班护士得知，呕吐发生在滴注左氧氟沙星之后，认为可能是左氧氟沙星的胃肠道反应引起的呕吐。因患者尿素氮 49.19 mmol·L-1， 肌酐 347.4 μmol·L-1，建议将左氧氟沙星减半量且缓慢滴注。建议被医师接受并记录病程录中。当天用药患者未出现呕吐，但第二天患者出现腹泻，一日7次，色黄、稀，量约700 mL。因该患者半月前腹泻治疗了1周才好转，再次腹泻，医生很担心。根据患者用药一次即呕吐，药师分析本次腹泻可能也是左氧氟沙星的胃肠道反应，这位患者可能对左氧氟沙星很敏感，故胃肠道反应较重，建议立即停用左氧氟沙星。停药第二天患者腹泻停止，经一系列对症支持治疗及抗生素减量应用，患者尿素氮、肌酐恢复正常，转入普通病房。

4 结 语

ICU患者病情严重，用药也较复杂，要想成功开展药学服务必须做好充分的思想准备，并具备扎实的药学知识。药师该发言的时候，主动大胆发言，提出自己的意见和观点，只要是对患者治疗有益的建议，临床医生是非常欢迎的。很多药师下临床之初，害怕自己的临床知识欠缺，而信心不足。笔者的医学知识也很缺乏，但每天临床医生的查房就象上一堂医学课，从中可以学到很多知识。医生需要的并不是药师懂多少医学知识，而是药学知识在临床的辩证应用，这样才能做到知识互补，更好地促进合理用药，更好地为患者服务。

[1] 崔福德.药剂学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2] 赵志刚，高海春，王爱国.注射剂的临床安全与合理应用[M].第1版.北京：化学工业出版社，2008.

[3] 陆文铨，朱才娟.喹诺酮类药物与其它药物的相互作用及其机理[J]. 解放军药学学报，1999，15（4）：32-34.

[4] 王 娜，孟凡义，孙 竞，等.维生素K依赖性凝血因子缺乏症 1 例[J]. 实用医学杂志，2008，24（15）：2704.