从SCL-90量表积分变化观察逍遥温胆汤对慢性HBV感染免疫耐受患者的作用*

2011-11-28胡洪涛蒋开平李建鸿

中西医结合肝病杂志 2011年5期

胡洪涛蒋开平李建鸿陶银

广州中医药大学附属佛山中医院肝科 (广东佛山，528000)

免疫耐受期是乙肝病毒 (HBV)感染的重要时期，也是目前抗病毒治疗的盲区。免疫耐受是指机体免疫系统接受某种抗原作用后产生的特异性的免疫无应答状态。长期以来多数学者建议免疫耐受期HBV感染者暂时不需要治疗［1］。但由于免疫耐受期患者有传染性，不仅自身对肝炎→肝硬化→肝癌的演变过程忧心忡忡，而且还得时时面对家庭或社会不公平的歧视现象，心理压力巨大［2］，往往会导致其出现一系列的负面情绪和躯体症状。国内外很多学者都认识到这个问题，但在临床上却很少或很难采取干预措施。我们从中医理论出发，抓住慢性乙型肝炎免疫耐受患者的中医病因病机主线-“肝郁脾虚、湿热蕴结”，采用疏肝健脾、分消湿热治法，以逍遥温胆汤为基本方，辨证治疗，探讨其对慢性HBV感染免疫耐受者心理及及生存质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源选择2010年3月至2010年12月广东省佛山市中医院肝科门诊慢性HBV感染免疫耐受者90例。入选标准:①血清HBsAg阳性至少6个月以上、HBeAg阳性、HBV DNA定量＞105拷贝/ml;②每3个月随访复查血清ALT水平1次，血清ALT测定值均﹤2倍正常值上限，连续随访3次;③年龄16～50岁，男女不限，其中男60例、女30例，平均年龄30.6岁;④知情同意进入该临床研究。

排除标准:①甲型肝炎病毒 (HAV)、丙型肝炎病毒 (HCV)、丁型肝炎病毒 (HDV)、戊型肝炎病毒 (HEV)、人类免疫缺陷病毒 (HIV)感染，乙型肝炎肝硬化及自身免疫性肝病患者;②半年内接受过保肝、抗病毒及免疫调节剂治疗者;③严重心脑肾疾病、血液系统疾病、肝肾移植后患者及孕妇;④年龄＜16岁或＞50岁者;⑤不同意进入该临床研究者。

入选病例样本用症状自测量表 (SCL-90)测量［3］，其各项因子得分明显高于国内常模 (P＜0.05)。

1.2 病例分组符合入选标准患者，随机分为治疗组、对照组各45例进行治疗观察。治疗组男31例，女14例，平均 (31±12.5)岁;对照组男29例，女16例，平均 (32±13.4)岁。两组患者年龄、性别等经t检验，差异无显著性意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法两组在首次治疗时采用SCL-90评价患者心理健康水平。治疗组患者予一般护肝及选择逍遥散合温胆汤 (即逍遥温胆汤)为基本方，根据兼证适当化裁。逍遥温胆汤基本方药物组成:当归、柴胡、陈皮、枳实、炙甘草各10g，白芍、叶下珠各30g，白术、竹茹、茯苓各15g，姜半夏9g。加减化裁:热毒征象明显者，加虎杖、金银花各30g;脾气虚征象明显者，加黄芪15g;阴虚征象明显者，去枳实，加生地、麦冬各15g;肾气虚征象明显者，加菟丝子、仙灵脾各15g;瘀血征象明显者，加姜黄10g，丹参30g。用法:水煎服，1剂/d，每剂煎取200ml。用量:分两次服用，每次服用100ml。对照组予以一般护肝治疗。两组疗程均为6个月，在治疗结束后再次采用SCL-90评定心理健康水平。

1.4 SCL-90测评 SCL-90是世界上最著名的心理健康测试量表之一，主要采用问卷方式进行，既可自评，也可由医生评定，采用5级 (1～5或0～4)评分法。

90个项目可以分为9大类即9个因子，每一类都着重反映出检测对象某一方面的情况，分别为:躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。SCL-90的统计指标主要为两项，即总分与因子分。总分是将90个项目的各单项得分相加，因子分是将该类所包含项目的各单项得分相加。

1.5 统计学方法所得数据以SPSS 15.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差()表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

治疗组与对照组患者心理评测各项得分在治疗前差异无显著性意义 (P＞0.05)。两组患者在相应的治疗结束后，治疗组治疗前后比较，在人际关系敏感和敌对性上差异无显著性意义 (P＞0.05);而躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性得分较治疗前明显下降 (P＜0.05)。对照组治疗前后躯体化和恐怖较治疗前有明显下降 (P＜0.05)，强迫、焦虑、抑郁、偏执、精神病性、人际关系敏感、敌对性则差异无显著性意义 (P＞0.05)。疗程结束后，两组在人际关系敏感、敌对性和恐怖这几项评分差异无显著性意义 (P＞0.05)，在躯体化、强迫、抑郁、焦虑、偏执和精神病性方面，治疗组评分明显低于对照组 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后SCL-90各因子评分与国内常模比较

治疗前后组内比较，*P＜0.05;治疗后组间比较，ΔP＜0.05

3 讨论

慢性HBV感染免疫耐受患者，临床症状多不典型，常常“无症可辨”，难以按常规中医辨证模式确立相应的证型。基于慢性HBV感染存在的客观实际，“无症可辨”并不等于无病变。中医学多年临床研究表明，慢性HBV感染的基本病理因素为湿热疫毒。其中，以“湿”最为关键，因湿浊为患，病情缠绵，反复难愈，不易治疗，在一定程度上符合慢性HBV感染免疫耐受的临床特征。随着病情的迁延，则又会出现不同的病机演变和转归［4，5］。中医心理学认为，人的情志活动，是脏腑功能的外在表现。慢性HBV感染患者长期受疾病困扰以及来自社会的压力、长期治疗所需费用等问题都可以作为长期的刺激，致患者长期处于负面情绪下，肝气郁结、思虑伤脾之肝郁脾虚的病理心态在所难免，属中医学的“郁证”范畴。在临床上多表现为:焦虑，抑郁，恐惧，人际关系敏感，敌对，孤独感。相反躯体症状表现相对较轻，但症状较多，一般表现为:肝区偶然不适或疼痛、精神不振、失眠多梦、头昏、头痛、乏力、高血压、胃肠功能紊乱等。权威文献分析研究显示，肝郁脾虚和湿热内阻是慢性乙型肝炎最主要的证型［6］。我们早期的研究表明［7］，C基因启动子双变异以湿热中阻型及肝郁脾虚型检出率最高，对C基因启动子双变异的慢性乙型肝炎患者，中医治疗要特别重视清热利湿、疏肝健脾治法或方药的选用。免疫耐受是慢性乙型肝炎的重要特征，肝郁脾虚、湿热内阻的主要证型在一定程度上体现了慢性HBV感染的病机关键。

综上所述，我们在临床处理慢性HBV感染免疫耐受者时，既要抓住慢性HBV 感染的基本病理因素-湿热疫毒;又要重视慢性HBV感染后患者的病理心态-肝郁脾虚;关键是参考慢性乙型肝炎的最主要证型-肝郁脾虚、湿热内阻。现代医学研究证实［8，9］:逍遥散对中枢神经有一定影响，能选择性地影响脑中纹状体和下丘脑多巴胺 (DA)和去甲肾上腺素 (NA)的含量及代谢，提示其治疗神经精神疾病的作用机制可能与其对中枢儿茶酚胺能神经系统的作用相关。本方还可以抑制由于反复心理应激负荷所诱发的海马、杏仁体、膈区部位5-羟色胺 (5-HT)的代谢循环亢进。临床上，运用温胆汤治疗病毒性肝炎或从胆论治慢性乙型肝炎曾有报道［10，11］，而运用逍遥散加减治疗慢性乙型肝炎取得较好疗效者亦有报道［12］。叶下珠味苦性寒，具有清热利湿功效。经过各地学者和国家“八五”攻关组的努力，叶下珠的研究取得了一定进展，初步肯定了叶下珠抗病毒和保肝降酶作用，目前将其归纳为抗病毒药类，同时兼有免疫调节，抗肝纤维化，抗癌变效果，1999年《慢性乙型肝炎中西医结合治疗共识》中认为叶下珠有抗病毒作用而被推荐临床使用［13］，故本方予以采纳，希望借助其清热利湿解毒的协同作用而提高疗效。本临床研究初步表明，逍遥温胆汤可从躯体化、强迫、抑郁、焦虑、偏执和精神病性等方面，在一定程度上调节改善慢性HBV感染免疫耐受者的心理状态，从而有助于疾病的康复，提高生活质量，增强患者进一步治疗的临床依从性，说明了中医药对人体具有多方面的调节作用，体现了中医学整体观的优势。至于该方对慢性HBV感染免疫耐受患者其他临床疗效指标的干预作用，我们正在继续观察、研究之中。

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