不典型肺炎局部暴发流行14例临床分析

郝文东，张宇祥，呼彩莲

(延安大学附属医院呼吸内科，陕西 延安 716000)

不典型肺炎局部暴发流行14例临床分析

郝文东，张宇祥，呼彩莲

(延安大学附属医院呼吸内科，陕西 延安 716000)

目的探讨不典型肺炎患者的流行病学特征和临床表现，提高对不典型肺炎的认识。方法对14例群体集中发病的不典型肺炎的临床资料进行回顾性研究分析。结果观察对象中男性7例，女性7例，平均年龄20.1岁，其中11例为同一学校同班学生；3例为消防官兵，在同一单位同一宿舍居住。主要症状为发热、感染中毒症状，呼吸道症状轻或者缺如。胸部CT表现为单侧或双肺部多发结节状、斑片状高密度阴影。外周血白细胞和/或中性粒细胞升高者9例，淋巴细胞或单核细胞升高者3例，ESR增快者8例，CRP升高者10例。在我呼吸内科住院治疗的6例均行结核抗体、PPD试验和痰找抗酸杆菌检查，均未见异常。住院治疗的14例患者均给予相应隔离治疗。在应用利巴韦林抗病毒基础上，均加用大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。14例在入院3 d内体温恢复正常。无1例呼吸衰竭和死亡病例。结论本病基本符合不典型肺炎的特征并具有传染性，呼吸道为主要传播途径；发病后迅速在影像学上出现斑片状密度增高影；潜伏期短，症状轻微，有自愈倾向。

不典型肺炎；传染性；流行特征

鉴于不典型肺炎、甲型H1N1流感和2003的SARS等呼吸道传染病的相继出现，尤其是2003的SARS，引起了民众的普遍恐慌，给人类健康带来极大威胁。虽然不典型肺炎看起来似乎没有甲型H1N1流感和2003的SARS对人类威胁大，但是不典型肺炎也不容忽视，越来越引起人们的重视。某单位群体聚集性发生一批临床症状十分相似的非典型肺炎小范围暴发流行。短短7 d之内来我院就诊者达14例，现就此临床流行病学特征、临床诊断、治疗及转归等进行初步分析。

1 流行病学特征

①发病概况：追问病史，首发病例，为一女性学生，于2011-04-15出现发热，后3 d之内有10名同学出现发热而来我院就诊，于2011-04-21消防官兵也无明显原因出现6人发热，症状与前面病例十分相似。6人均行X线平片检查，其中3例肺部有明显病灶而收入院。②传染性及传播途经；该组病例可以分为两组，一组为同一学校、同一班级的学生，并且同一食堂就餐。另一组为消防支队官兵，也为同一单位，同一宿舍居住。水源无污染，以空气传播为主。无非典型肺炎及禽流感接触史。

2 临床诊断与治疗

2.1 临床表现

本组发热14例(100%)，体温37.1～42℃，潜伏期1～5 d；高热、寒战3例；咽痛3例；咳嗽、咯白色黏痰2例；头痛、乏力、肌肉酸痛6例。无咳嗽、呼吸困难及明显缺氧表现，肺部也未闻及干湿性啰音。另外，该组病例发热时给予口服或肌注退热药物后，汗出身凉，体温下降，患者精神状态良好，无疲乏不适。

2.2 实验室检查

①血常规：白细胞总数和/或中性粒细胞升高者9例(64.0%)；降低者2例(14.4%)；正常者3例(21.6%)。淋巴细胞和单核细胞升高者3例(21.4%)；正常者11例(78.6%)。②ESR：正常者6例(43.0%)，增快者8例(57.0%)。③血清生化：CRP升高者10例(71.0%)，正常者4例(29.0%)；肝功示转氨酶升高者2例(14.2%)，正常者12例(85.8%)。心肌酶谱升高者1例。④病原学：在我呼吸内科住院治疗的6例均行结核抗体、PPD试验、痰找抗酸杆菌、支原体IgM抗体和痰菌培养检查，均未见异常。

2.3 胸部X线平片和胸部CT

胸片以肺内多发病灶为主要表现者12例，胸片表现单肺或双肺多发的点片状或斑片状高密度阴影，边缘不清。胸部CT示所有患者肺部病变性质影像学表现十分相似，只是病变范围和程度有所不同而已。其CT表现为单侧或双肺多发的斑片状密度增高影，密度不匀，中心密度较高，边缘欠清，部分融合成片状，类似肺结核的渗出性和增殖性病变，病灶空间分布无明显规律。入院治疗2周后，复查胸部CT示病灶明显吸收，个别病例吸收缓慢。(胸部CT附后)

2.4 治疗及相应隔离

所有住院和门诊治疗的病例均给予综合治疗方法。①给予大环内酯类或喹诺酮类抗生素，旨在覆盖常见的社区获得性肺炎的病原体。②在上述基础上给予利巴韦林0.4，静滴1次/d。同时给予其它对症支持治疗。③来我院住院的病例均给予病房隔离、消毒、治疗。同时加强医护人员的个人防护。出院后半月来院复诊，各项生化指标基本正常。

3 误诊情况

①本组病例出现发热等症状后，几乎均就诊于社区卫生院或个人诊所，均以“上呼吸道感染”而输液治疗(具体药物及剂量不详)，疗效欠佳。②该组14例患者全部行X线平片检查，其中13例放射科回报提示肺结核可能。1例考虑肺炎。并且有2例给予诊断性抗结核治疗。所有14例住院和门诊病例均不能完全排除肺结核可能。(附胸部CT图片)

马某，男，26岁，消防官兵。胸片CT表现为右上肺结节状密度增高影，边缘欠清，中心密度较高。

王某，女，18岁，学生。胸片CT表现为左上肺片状密度影，左下肺结节状密度增高影，边缘欠清，中心密度较高。

4 讨论

本组病例发病在春季，为麻疹的流行季节，群体发病，症状相似，胸片和胸部CT均表现为多发高密度结节影。故诊断曾高度考虑麻疹肺炎可能。但该组病例虽然有发热和麻疹接触史，但并无上呼吸道卡他症状，无口腔粘膜科氏斑，全身皮肤未出现红色斑丘疹。本组病例血常规显示白细胞和∕或中性粒细胞升高，ESR增快，CRP升高。麻疹肺炎为麻疹病毒感染，故与上述实验室检查结果不符。CRP是机体炎症或组织损伤时出现于血清中的急性时相反应蛋白，是急性时相反应非常敏感的指标，且不受年龄、性别、贫血及球蛋白增多等因素的影响，即使患者机体反应低下，外周血白细胞计数正常或降低时仍可呈阳性，并随感染加重而升高[1]。急性炎症(细菌感染)时，CRP明显升高，6-12h达高峰，随着病情的好转CRP值逐渐下降，与病情的变化同步[2]。有一项研究表明[3]细菌感染性疾病CRP多明显升高，病毒感染性疾病(腺病毒、疱疹病毒及严重感染除外)CRP则不增高。故基本可以排除麻疹肺炎诊断。

此外，本组病例来我院就诊时，全部行胸部X线平片检查，其中13例放射科回报提示肺结核可能，并且有2例给予诊断性抗结核治疗。可以看出，本病影像学表现与肺结核十分相似，本组病例的斑片状高密度阴影也可出现在双肺或单肺的上叶尖后段和下叶的背段，病灶中央密度较高，边缘不清，很似肺结核在影像学上表现的渗出性和增殖性病变。虽然肺结核也为呼吸道传染病，一般不会在很短时间内呈暴发流行，此外，该组病例无肺结核患者接触史，临床表现无长期咳嗽、咳痰、痰中带血和长期午后及夜间低热、盗汗、全身乏力、食欲减退等结核中毒症状。在我科住院治疗的6例患者均行PPD试验、结核抗体和痰找抗酸杆菌检查，均未见异常。另外，该组病例发热时，给予对症处理后，体温下降，患者神状态良好，并无全身疲乏无力、倦怠和食欲减退。给予抗病毒、抗感染等治疗后，症状很快缓解或消失。故并不支持肺结核诊断。

支原体肺炎好发于儿童和青少年，多有刺激性干咳症状，肺部体征不明显，白细胞总数在正常范围之内，胸部X线以肺下野斑片状淡薄阴影多见，绝大多数为一叶受累，预后良好。本组病例潜伏期短，无明显咳嗽，白细胞计数增高，胸片表现为双肺多发斑片状阴影，支原体IgM抗体阴性，故可以基本排除。鹦鹉热多为衣原体感染引起，多有鸟类或家禽接触史，该组病例发病前均无鸟类或家禽接触史，故可以基本排除。

不典型肺炎原指起病隐匿，肺部体征少，预后较好的区别于普通细菌性肺炎的一组疾病[4]。本组病例具有如下特点：①症状逍遥，没有明显咳嗽、咳痰、胸痛和严重呼吸困难等典型细菌性肺炎的临床表现；②群体发病，症状相似，具有一定传染性，与典型细菌性肺炎不同；③X线和胸部CT表现为双肺多发的斑片状高密度影，密度不匀，边缘欠清，中心密度较高，部分融合成片，与典型细菌性肺炎的整个肺段或肺叶的实变不同；给予抗感染治疗2周后，复查胸部CT显示，病灶虽有明显吸收，但与典型细菌性肺炎相比，吸收相对缓慢；④在抗病毒治疗的基础上，应用大环内酯类和喹诺酮类抗生素治疗后，症状很快消失或者缓解，没有感染性休克、败血症、脓胸等严重并发症的发生，也没有心肌、肝脏、肾脏等脏器的损害，从生化指标分析，损伤局限于肺部，与典型细菌性肺炎不同；⑤发热时，给予对症处理后，体温下降，患者精神状态良好，与典型细菌性肺炎不同。

另外，该组病例也没有化学性肺炎和过敏性肺炎等非微生物性肺炎的证据。综合分析，本组病例符合不典型肺炎。究其原因，可能为感染了某种罕见的细菌，从而引起不典型肺炎的发生，有待进一步研究。

[1]Jaye DL,waites KB.Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics[J].Pediatr InfentJ,1997,16(8):735-747.

[2]濮跃晨，鲁怀伟，李华，等.全自动血培养系统检测730份血培养结果分析[J].中华检验医学杂志，2000，23(2)：102.

[3]谢复役，成军，沈国柱，等.敏感特异的炎症标志物-C反应蛋白在临床中的应用进展[J].陕西医学检验，2001，16(2)：61-63.

[4]刘又宁.“非典型肺炎”的命名问题[J].科技术语研究，2003，2(2)：15-16.

R563.1+9

A

1672-2639(2011)04-0017-02

2011-03-20；责任编辑王景鸿]