2010 年7-11 月我院外科手术病例抗菌药物应用分析

田静 李兴德 刘庆

（1 昆明市第一人民医院，昆明医学院附属甘美医院药剂科，云南昆明650011；

2 昆明医学院药学院，650031）

围手术期是指患者因需手术治疗自住院时起至此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。手术部位感染是医务工作者非常关心的问题。抗菌药物是外科围手术期最常用的药物，其使用合理与否对预防术后感染、提高治愈率具有重要意义。不合理地使用抗菌药物，一方面将造成卫生资源的极大浪费，另一方面过度使用抗菌药物可加剧细菌耐药性的产生[1]。为促进医院围手术期抗菌药物的规范使用，对我院外科手术围手术期抗菌药物用药情况进行了回顾性调查分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2010 年7 月1 日- 11 月30 日外科手术病例，共计1 540 例。

1.2 方法

统计患者基本信息及用药情况，包括手术切口类型，抗菌药物名称、规格、用法、用量及用药持续时间，制成抗菌药物使用情况调查表。参考《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38 号，以下简称“38 号文”）评价我院围手术期抗菌药物应用的合理性。

2 结果

2.1 患者基本情况

1 540 份病历中Ⅰ类切口手术506 例，Ⅱ类切口手术917 例，Ⅲ类切口手术117 例。男性395 例，女性1 145 例；年龄最小1 岁，最大96 岁。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况

Ⅰ类切口手术共506 例患者均使用了抗菌药物，使用率为100%，共涉及11 类28 个品种，其中197 例患者应用了2 种及以上的抗菌药物。使用频次最多的种类为头孢菌素类，其次为头孢菌素/ 酶抑制剂类及硝咪唑类。使用频次居前3 位的药物分别为头孢呋辛、头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢硫脒。结果见表1、2。

表1 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况及构成比

2.2.2 Ⅱ类切口手术抗菌药物使用情况统计

Ⅱ类切口手术共917 例患者中，均使用了抗菌药物，使用率为100%，涉及11 类31 个品种，92.3%的患者应用了两种及以上的抗菌药物，使用频次最高的种类为硝咪唑类，其次为头孢菌素类、青霉素类/ 酶抑制剂类。使用频次前3 位的药物为替硝唑、头孢呋辛、奥硝唑。结果见表3、4。

表2 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用频次及使用率

表3 Ⅱ类切口手术抗菌药物使用情况

表4 Ⅱ类切口手术抗菌药物使用频次及使用率

2.2.3 Ⅲ类切口手术抗菌药物使用情况统计

Ⅲ类切口手术共117 例患者中，117 例使用了抗菌药物，使用率为100%，共涉及7 类18 个品种，98.30%的患者应用了两种及以上的抗菌药物；使用频次最高的种类为硝咪唑类，其次为头孢菌素类、头孢菌素类/ 酶抑制剂类。使用频次前3 位的药物分别为甲硝唑、奥硝唑、头孢呋辛。结果见表5、6。

2.3 抗菌药物联用情况

2.3.1 Ⅰ类切口手术抗菌药物联用情况

Ⅰ类切口手术患者中最常见的用药形式为一联用药，主要使用头孢菌素类抗菌药物，联用两种以上抗菌药物的有197 例，主要为头孢菌素类＋硝咪唑类。结果见表7。

表5 Ⅲ类切口手术抗菌药物使用情况

表6 Ⅲ类切口手术抗菌药物使用频次及使用率

表7 Ⅰ类切口手术抗菌药物联用情况

2.3.2 Ⅱ类切口手术抗菌药物联用情况

Ⅱ类切口手术中药品联用主要为二联用药，二联及以上抗菌药使用率为92.26%。最常见的形式为硝咪唑类＋头孢菌素类。结果见表8。

表8 Ⅱ类切口手术抗菌药物联用情况

2.3.3 Ⅲ类切口手术抗菌药物联用情况

Ⅲ类切口手术中药物联用主要为二联用药，二联及以上抗菌药使用率为98.29%。最常见的联用形式为硝咪唑类＋头孢菌素类。结果见表9。

表9 Ⅲ类切口手术抗菌药物联用情况

2.4 预防用药情况

Ⅰ类切口手术术前用药病例共118 例，其中符合术前用药条件的有79 例，其余39 例均为无指征用药，无指征用药占术前用药的33.05%。Ⅱ类切口手术中，预防性用药148 例，占总病例的16.14%，其中符合用药标准的仅有9例。Ⅲ类切口手术预防用药28 例，占Ⅲ类切口手术总病例的23.93%，其中符合用药指征的共23 例。结果见表10。

3 讨论

3.1 围手术期抗菌药物使用情况

根据《抗菌药物临床应用指导原则》及“38 号文”相关管理规定要求，Ⅰ类切口手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物；Ⅱ类切口手术大多数需预防使用抗菌药；Ⅲ类切口手术部分污染轻者需预防使用抗菌药。接受清洁手术者，在术前0.5 ～2 小时内给药。如果手术时间超过3 小时，或失血量大(＞1 500 mL)，可手术中给予第2剂。接受Ⅱ类切口手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48 小时。

表10 外科手术预防用药情况

我院506 例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术切口患者全部使用了抗菌药物，与卫生部下发的“2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”要求的Ⅰ类手术切口患者预防使用抗菌药比例不超过30%存在较大差距，无指征用药比例较大，预防用药时间普遍过长、过早。提示我院预防性用药的不合理现象突出，过早或过长时间应用抗菌药不仅增加了耐药菌株产生的几率和药物对机体的毒副作用，而且也增加了医务人员工作量及患者的经济负担。

3.2 抗菌药物的选择

根据《抗菌药物临床应用指导原则》及“38 号文”相关管理规定要求，应严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定等第一代头孢菌素。目前，引起Ⅰ类切口手术感染的细菌以革兰阳性球菌为主，引起Ⅱ类切口手术感染的细菌以革兰阴性肠杆菌为主，兼以革兰阳性球菌[3]。

我院围手术期抗菌药无指征用药情况突出。Ⅰ类切口手术术前预防用药主要为二代头孢菌素（头孢呋辛）和三代头孢菌素/ 酶抑制剂（头孢哌酮/ 舒巴坦），甚至有49例手术预防性用药使用第四代头孢菌素类药物（头孢吡肟）。部分患者使用了不推荐作为预防用的抗菌药物，如阿奇霉素、依替米星等。506 例Ⅰ类切口手术中共有103例使用喹诺酮类药物作为预防用药。长期、大量应用广谱抗菌药物，并不能降低手术部位感染的发生率，反而可能引起菌群失调、二重感染，增加细菌耐药性[4-5]。

3.3 抗菌药物的联用情况

我院围手术期三种切口手术患者联用抗菌药均以头孢菌素类（或含酶抑制剂）/ 喹诺酮类＋硝咪唑类最为常见。此类联用可扩大抗菌谱并增强疗效，但用在Ⅰ类切口手术中应用属抗菌药物与手术适应证不符。如疝气手术属Ⅰ类切口手术，修补术的感染主要为革兰阳性葡萄球菌，预防使用抗菌药一般首选第一代头孢菌素[3]，一般不需联用抗厌氧菌的硝咪唑类，但调查中有7 例疝气手术选用了硝咪唑类。部分患者联用方式为喹诺酮类＋头孢菌素类，如头孢地秦＋左氧氟沙星或头孢米诺＋左氧氟沙星，均属广谱抗菌药物，抗菌谱重叠，既不增加疗效，又增加患者的经济负担，同时增加了不良反应的发生几率。

综上所述，我院三类切口手术抗菌药物的使用存在较多不合理的现象，如药物选择不当、预防用药时间选择不合理、联合用药无指征或无协同等问题，应引起重视并改进。为规范医院外科手术围手术期抗菌药物的合理应用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，医院应建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师抗菌药物的处方权限，建立并完善抗菌药物临床应用监测系统，加强抗菌药物临床应用管理和医护人员的抗菌药物合理应用知识培训，以促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的提高。

[1] 姜彩娥，李春平，张雪莹.352 例围手术期患者抗菌药物使用分析[J].医药导报，2009，28(11)：1511-1512.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发［2004］285 号.2004-10-09.

[3] 朱慧娟. 我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药合理性分析[J].中国药师，2010，13(9)：1321.

[4] 祝培友、孙京峰、谢法东.临床合理用药导读[M].济南：山东科技出版社，2008：37.

[5] May AK,Fleming SB. Influence of broad-spect rumantibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infection and subsequent infectious complication in head-injured patients[J]. Surg Infect(Larchmt),2006,7(5):4091.