护生实习适应不良量表的初步编制

雷 洁，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

护生实习适应不良量表的初步编制

雷 洁，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

护生；适应不良量表；临床实习

护生实习适应不良是指实习护生在对保持自身与临床实习环境之间的和谐进行自我调整的过程中，主动或被动地改变自身认知结构或行为模式的能力不足，以至在短时间内对临床学习环境的变化出现一系列适应不良的现象。临床实习是护理教育的重要环节之一，实习期间将培养护生对护士角色的认知和把握，培养护生的护理专业能力和角色的社会化能力。专业角色的养成是提高护生综合能力的关键。随着医疗科技水平和人们健康意识的提高，临床工作的压力也在加大。临床实习对每一位新进医院的护生都是巨大的挑战。大部分护生可以适应这个过程，但也有相当一部分护生在压力和焦虑下导致适应不良。实习适应不良不仅引发一系列身心健康问题，影响实习的圆满完成，而且还可影响护生今后的职业取向和职业发展。

目前有关实习护生的研究很多，而且编制了不少护生实习的相关量表，如《护生临床实习表现评价量表》[1]、Hizabeth H[2]等的《发展的护理本科生临床实践行为评价量表》、Dunn SV[3]等的《临床实习环境量表》、护生临床能力教评和自评问卷[4]、临床实习满意度问卷[5]、《护生实习差错危险行为自评量表》[6]等，这些量表从不同方面反映了护生实习中的问题。但迄今尚未发现有关护生实习适应不良的量表。本研究旨在研制能反映护生实习适应状况的工具，帮助护生和护理教育者早期发现实习适应不良，为实习适应不良影响因素的研究和制订，提高护生临床适应能力的措施提供依据。

1 材料与方法

1.1 量表的编制与方法

1.1.1 量表维度的构建 根据心理学对适应的界定，适应不良是指自身认知结构或行为模式不能及时调整达到与外界环境和谐而出现的现象。进一步查阅国内外研究实习护生的文献[7～17]，并借鉴其他一些适应不良量表的维度，如《陆军适应不良量表》[18]、《大学生社会适应状况量表》[19]以及《明尼苏达多相个性测查手册》[20]中的《社会适应不良量表》、《内在性适应不良量表》、《工作适应障碍量表》等，再通过深入理论研究和专家讨论后，初步形成量表的4个维度：认知方面，如职业认知、职业态度、职业情感和自我认知等；情绪方面，如焦虑、失落、不稳定、抑郁、抱怨等；人际关系和社交方面，如复杂人际关系、环境适应、沟通交流、归属感和安全感等；行为方面，包括生理和学习、工作不适应（如睡眠差和疲乏，时间安排不合理，缺乏主动性，理论联系实际能力、专业技能和科研能力不足等）。

1.1.2 各维度项目的编制 根据各维度的定义，将通过文献资料和学生访谈收集到的大量事件进行归类、整理、汇总，选出有代表性和普遍性的问题，并参考了《明尼苏达多相个性测查手册》和美国心理学家Gough博士编制的《加利福尼亚心理调查表》中的条目[21]，初步编制了一份包括4个维度、50个项目的量表。请18位正在临床实习的护生试测，请2位心理学教授、4位护理部主任、1位流行病学博士审阅，对项目的全面性、可理解性、适宜性做出评定，50个条目均被接受，对部分题目的表达方式进行了修改，并建议采用Likert 5级记分，即1表示完全符合，5表示完全不符合。所有条目均采用正向记分，分值越低，适应不良程度越高。

1.2 对象

1.2.1 被试1随机选取苏州市、南京市5所三甲医院实习护生300名，包括苏州卫生职业技术学院、盐城卫生学院、南京卫生学校、南京中医药大学、宿州卫生学校等学校的学生。发放300份问卷，回收282份，剔除不合格问卷，实际获得有效问卷274份。测试1用于完成正式量表的编制。

间隔3周，从被试1中随机选取28人进行重测，用于重测信度分析。

1.2.2 被试2 随机选取常熟、吴江等地3所医院实习护生469名，用正式量表测试，进行正式量表的验证性因素分析。

1.3 统计与分析

采用SPSS13.0和AMOS18.0对有效问卷进行临界比分析、相关分析、探索性因素分析和验证性因素分析。

2 结果

2.1 项目分析和筛选

2.1.1 临界比分析 根据测验总分由高到低排序，得分位于前27%者为高分组，否则，即为低分组。对高、低分组在各条目得分平均数上的差异进行显著性检验，求出每条目的“临界比”，临界值未达到0.001显著水平的则删除。结果（见表1）显示，2组间除了条目1（t=-2.460，P=0.015）外，其余条目的得分均具有极显著性差异（P＜0.001）。

2.1.2 相关分析 根据资料分布特征采用Pearson相关分析，将各条目得分与总分的相关系数r＜0.300作为删除依据。结果（见表 1）显示，除 T1、T10的 r值为 -0.157和 0.239（予以删除）外，其余48条目的r值为0.338～0.712（均予保留）。

表1 各条目临界比分析和各条目得分与总分的相关性分析

2.2 探索性因素分析（见表2）

表2 护生实习适应不良量表的探索性因素分析因子负荷

本研究运用主成分分析法和Promax斜交旋转法获取理想的因素解，然后根据下列标准进行条目删除：因子负荷值＜0.400；具有多重负荷且负荷值比较接近；因子归类不当或不易被解释。

将48个条目初次作探索性因素分析，结果取样合适性度量KMO（Kairer Meyer Olkin）检验值为 0.916，Bartlett球形检验（Bartlett’s Test of Sphericity）Bartlett χ2为 6 372.012，相伴概率P＜0.001。提示因子分析模型适合进行探索性因素分析。经初次主成分分析和斜交旋转，获取特征值大于1的因子有13个，解释总变异为66.606%，而从第5个因子开始，特征值和所解释方差明显减少。根据最初理论构建的维度和护生实习适应不良的具体表现，最后限定抽取4个因素，并逐步按标准删除不满意的条目，经多次探索性因素分析，最终保留了28个条目（见图1）。图1显示28个条目的碎石检验结果。表2为28个条目的公共因子特征值、方差贡献率及因子负荷。

图1 探索性因素碎石检验结果

结果显示，限定抽取4个因子与最初假定4个维度基本一致，且编制的条目与4个因子之间的归属也符合，解释总变异的51.218%。其中因子1包括9个条目，反映人际关系和社交方面，它的特征值为9.141，方差贡献率为32.646%；因子2包括9个条目，反映行为方面，特征值为2.167，方差贡献率为7.739%；因子3包括5个条目，反映了职业认知方面，特征值为1.604，方差贡献率为5.730%；因子4包括5个条目，反映了情绪方面，它的特征值为1.429，方差贡献率为5.103%。所有条目的因子负荷为0.507～0.803。

2.3 信度分析

信度反映了量表所得到的结果的一致性或稳定性，是衡量被测特征真实程度的指标。采用常用的Cronbach’s a系数法、重测信度法对量表的内在、外在信度进行检验。结果见表3。

表3 护生实习适应不良的信度检验

2.4 效度分析

效度指量表能够测到该量表所预测的心理或行为特质的程度。在编制过程中我们采用探索性因素分析法逐步建立模型，基本保证了量表的结构效度。量表各因素间及各因素与量表总分之间的相关性见表4。结果显示，量表各因素之间的相关性为0.490～0.630，各因素与总分之间的相关性为0.720～0.870，均为中等及以上程度的相关，符合心理测量学要求，说明该量表结构效度较好。

表4 各因素间及各因素与量表总分间的相关性

为了进一步验证理论模型与实证数据的拟合程度，确保量表的结构稳定性和可靠性，正式量表完成后，我们又收集新的数据资料，将28个条目按照先前提出的理论结构采用AMOS18.0软件进行验证性因素分析。结果见表5。

表5 护生实习适应不良量表的验证性因素分析拟合指标

效标关联效度：采用Welsh（1952年）编制的《普遍性适应不良量表》（General Maladjustment scale，GM）[21]作为外在的效标工具。此量表反映一系列与个体不能适应的问题和痛苦的内容。实习适应不良是普遍适应不良的具体表现。量表与GM的相关性见表6，结果以GM量表为效标，量表的r=-0.55、P=0.001，呈显著的负相关，表明护生实习适应不良量表的效标关联效度较高。

表6 护生实习适应不良量表与普通性适应不良量表的相关性

3 讨论

护生实习适应不良量表主要用来评价护生对实习环境的适应能力。该量表是否能真实、有效、全面地反映护生的实际适应能力，有赖于量表的心理测量学指标。

本研究在理论构想框架下编制了4个维度、50个条目的量表。首先通过项目分析和筛选，删除不具备鉴别力和与总分相关性较小的条目，然后运用主成分分析法，结合理论构想提取公因素，采用Promax斜交旋转法进行因子旋转后，按心理测量学原则删除不合适的条目，最后得到包括4个因子、28个条目的正式量表。4个因子的解释总变异为51.218%，并且满足公因子至少解释总变异为5%的原则。28个条目清晰地归属于特定的公因子，其结果与理论构想具有较高的吻合度。

正式量表信度分析显示，各因素内部一致性系数在0.743～0.877。整个量表的内部一致性a系数为0.921，重测信度为0.716～0.890，说明该量表具有很高的同质性和稳定性。

正式量表的效度分析从以下几个方面探讨。首先，该量表是通过查阅文献、访谈、专家评定而形成的，从而保证了其内容效度；其次，该量表结构清晰，图1也提示4个因素结构模型较理性。各条目与所属因子、各因子与总分之间均达到显著性相关，反映量表具有较好的结构效度。进一步的验证性因素分析，根据温忠麟、侯杰泰等[22]提出的指数准则，规范拟合指数（NFI）、非规范拟合指数（TLI）和比较拟合指数（CFI）均在0.900以上，近似误差均方根（RMSEA）≤ 0.080，表示模型拟合良好，χ2/df的值在2和5之间表示模型可以接受，值越小的模型拟合越好。本研究模型的主要拟合指数分别为χ2/df=3.297、NFI=0.907、TLI=0.916、CFI=0.924、RMSEA=0.066，均达到可接受的标准，说明本研究的因子结构模型与实证数据拟合程度较好，模型比较合理；再次，使用GM作为效标，GM总分与量表总分的相关性达到0.001显著水平，表明量表具有较高的效标效度。

综上所述，量表各指标基本达到心理测量学的要求，可以作为护生实习适应能力评定的测量工具之一。应用此量表可以帮助学生和教师及早发现实习中存在的适应不良问题，早期重视和干预，以保证实习顺利完成。当然量表也有许多不足之处，本研究存在样本容量偏小，取样范围仅在省内学校，代表性有所欠缺，而且本量表主要采用主观自陈式的评价方式，均采用正向式记分，被试可能会产生社会期望的答题倾向，故后续研究中需要进行扩大样本规模和范围，对题目的设计和记分再反复斟酌，使其能被更为广泛地应用。

[1]zgul K，Hatice M，Ayse B.A study on development of a scale to assess nursing students’performance in clinical settings[J].Journal of clinical nursing，2008，18:1123～1130.

[2]Elizabeth H.Measurement of student clinical performance[J].Measurement of Nursing Outcomings，1998，3:31～43.

[3]Dunn SV，Burnett P.The development of a clinical learning environment scale[J].Journal of Advanced Nursing，1995，22（6）:1166～1173.

[4]李静，孙宏玉，王静，等.护生临床能力教评和自评的差异性比较[J].中华护理杂志，2006，21（5）:48～50.

[5]Chung Yul Lee，Barbara W，Yoon Mi Hong.Comparison of the clinica practice satisfaction of nursing students in Korea and the USA[J].Nursing and Health Sciences，2009，11:10～16.

[6]任海蓉，陈先华.护生实习差错危险行为自评量表的初步研制[J].中华护理杂志，2009，44（3）:281～283.

[7]李伍庆.护理本科生实习期间角色适应问题的探讨[J].黑龙江医药科学，2005，28（3）:44～45.

[8]张巧玲，杨金友.高职护生实习初期角色适应[J].现代医药卫生，2006，22（5）:788～789.

[9]孙平.关于护士角色期待与适应不良的思考[J].卫生职业教育，2006，24（8）:115～116.

[10]王珊珊.护生临床实习角色转变影响因素分析[J].现代医药卫生，2008，24（2）:286～287.

[11]丁玉.实习护士角色转换的影响因素及对策[J].南京医科大学学报，2007，27（2）:174～176.

[12]张思溪.实习护生职业倦怠水平的相关性研究[J].家庭护士，2008，6（4）:924～925.

[13]Robb Y，Fleming V.Measurement of clinical performance of nurses:a literature review[J].Nurse Education Today，2005，4:1～7.

[14]Sharif F，Masoumi SA.Qualitative study nursing student experiences of clinical practice[J].British Medical Journal of Nursing，2002，22:293～300.

[15]Linda M，Moscaritolo.Interventional strategies to decrease nursing student anxiety in the clinical learning environment[J].Journal of Nursing Education，2009，48（1）:17～23.

[16]Johannes Nau，Theo Dassen，Ian Needham.The development and testing of a training course in aggression for nursing students:A pre～and post test study[J].Nurse Education Today，2009，29:196～207.

[17]Simon C.Subjectivity and the valid assessment of pre～registration student nurse clinical learning outcomes:Implications for mentors[J].Nurse Education Today，2009，29：33～39.

[18]张理义，崔庶，曹连生，等.陆军适应不良量表的编制[J].西南国防医药，1994，4（4）：209～211.

[19]江巧瑜，许能锋.大学生社会适应状况量表研制及评价[J].中国公共卫生，2008，24（9）：1033.

[20]Dahlstrom WG，Welsh GS，Dahlstrom LE.An MMPI handbook YolumeⅡ:Research applications[M].Minneapolis:University of Minnesota Press，1975.

[21]纪术茂，戴郑生.明尼苏达多相人格调查表：最新研究与多类量表解释[M].北京:科学出版社，2004.

[22]温忠麟，侯杰泰，马什赫伯特.结构方程模型检验:拟合指数与卡方准则[J].心理学报，2004，36（2）:186～194.

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1671-1246（2011）08-0099-04

本文系苏州卫生职业技术学院科技项目课题（SZWZY200907）的研究成果